宫内窒息胎儿不同分娩方式下脐血VEGF水平差异及其与新生儿视网膜出血程度的相关性研究

焦艳妮 田向文 吴曼 赵静 余江 李英

胎儿窒息引起的缺血、缺氧，一方面可通过损伤脑组织，影响新生儿智力发育，另一方面可通过损伤新生儿视网膜血管，影响视觉功能的发育，造成弱视[1，2]。临床研究显示视网膜血管出血与窒息程度正相关，即窒息越严重则出血越明显，因此需重点开展胎儿脐血流监测、胎心监护等，以便密切关注窒息、缺氧情况，指导医师准确判断宫内胎儿危险状况[3]。通过评估胎儿窒息情况，采用合适的分娩方式，同时尽早眼底检查，给予干预治疗，可有效降低或者减轻新生儿视网膜出血。新生儿视网膜出血的关键在于血流动力学状态的紊乱，如新生儿血管脆弱，经产道分娩过程中长时间的产道挤压导致血压过高，可引起血管破损，分娩过程环境的变化可引起新生儿氧化应激损伤，窒息导致的缺血缺氧可引起视网膜毛细血管内皮细胞坏死以及增加视网膜中央静脉压等[2，4，5]，因此调控视网膜毛细血管系统状态对于缓解视网膜出血程度至关重要。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)作为血管系统正性调节因子，其在建立新生毛细血管网、保证氧气和营养的输送、降低血管阻力和改善内皮损伤方面至关重要，文献报道显示其在脐血表达水平与窒息程度正相关，可通过调控血液分配从而改善组织的缺血缺氧状态[6]。但关于VEGF与宫内窒息胎儿视网膜出血的相互关系的报道并不多见，因此本文将通过不同分娩方式下脐血VEGF水平差异与新生儿视网膜出血程度的相关性作进一步探讨。

资料与方法

一、基本资料

选取2016年10月至2018年12月期间在我院产科分娩的160例宫内窒息胎儿，根据分娩方式分为阴道正常分娩组、阴道助产组、急诊剖宫产组、择期剖宫产组，每组各40例。男性新生儿100例，女性新生儿60例，平均胎龄( 38.32±2.78) 周，出生体质重( 2993.64±539.38)g。4组新生儿的胎龄、出生体质重、性别均无统计学差异(P>0.05)。所有新生儿由家长签署知情同意书，获得我院伦理委员会批准。

纳入标准：①均符合 2016 年新生儿窒息诊断的专家共识[7]；②自然受孕，单胎，足月妊娠初产妇；③子宫及相关附件发育正常；④孕前、孕期及产后与我院检查，且资料完整。

排除标准：①产妇伴随妊娠期合并症，如高血压、高血糖等；②新生儿伴随眼部疾病(先天性白内障、眼部感染、眼部产伤)；③存在窒息、胎儿窘迫病史、先天性心脏病的新生儿。

表1 基线资料

二、调查和测试方法

每位孕产妇建立个人档案，记录妊娠期并发症、最终分娩方式、新生儿情况等，其中新生儿经阴道正常分娩为阴道正常分娩组，因宫口未开全而行剖宫产分娩者为急诊剖宫产组，择期行剖宫产分娩者为择期剖宫产组，行低位产钳分娩者为阴道助产组。新生儿出生后立刻取脐动脉血各3 ml，各2份，其中一份不抗凝静置30 min，另一份采用依地酸二钾抗凝，均于4000 rpm转速离心10 min，取上清-80 ℃ 保存待检，用酶联免疫吸附法测定所有血清中VEGF水平以及血浆肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺水平，检测试剂盒购自于福建迈新生物技术开发有限公司。

采用三代广域数字化眼底成像系统(美国Clarity医疗器械公司)行眼底检查，若新生儿视盘边界清楚，血管发育正常，且未见视网膜出血，则判断为正常眼底，否则为视网膜出血眼底，并借助Egge法对新生儿视网膜出血程度进行分级。Ⅰ度：出血量较少，视乳头周围呈小点状、线状出血；Ⅱ度：出血量增多，最大出血面积低于1个视盘直径，出血呈现火焰状、斑片状；Ⅲ度：出血面积超过1个视盘直径，顺着血管走向出现火焰状、黄斑出血[8]。

根据新生儿Apgar评分将新生儿分为重度窒息(0～3分)、轻度窒息(4～7分)[9]。

三、统计学方法

结 果

一、4组脐动脉血VEGF水平

4组脐动脉血VEGF水平差异显著(P<0.05)，其中择期剖宫产组最低，其次依次为阴道正常分娩组、急诊剖官产组以及阴道助产组。见表2。

表2 各组脐动脉血VEGF水平

二、脐血VEGF水平与氧化应激、窒息情况以及视网膜出血程度的相关性

本次实验中以患者VEGF水平的中位数为分界线，超过该范围则判定为高水平组，160例新生儿脐血VEGF水平中位数为250.83 pg/mL，高、低VEGF水平组例数分别88例、72例。高VEGF水平组血浆肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺水平显著高于低VEGF水平组(P<0.05)，且新生儿窒息情况、视网膜出血程度较低VEGF水平组更为严重。见表3～5。

表3 不同脐血VEGF水平的氧化应激状态

表4 不同脐血VEGF水平的新生儿窒息情况[n(%)]

表5 不同脐血VEGF水平的新生儿视网膜出血程度[n(%)]

三、新生儿视网膜出血的相关因素分析

共有93例新生儿存在视网膜出血，对影响新生儿视网膜出血的相关因素进行单因素分析发现，提示VEGF、肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺水平以及窒息均可能影响新生儿视网膜出血 (P<0.05)。见表6。

表6 新生儿视网膜出血的相关因素分析(单因素分析)

对脐血VEGF、肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺水平以及窒息进行多因素Logistic回归分析，表明脐血VEGF、肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺、窒均是新生儿视网膜出血的危险因素。见表7。

表7 新生儿视网膜出血的相关因素分析(多因素Logistic回归分析)

讨 论

新生儿视网膜出血是临床常见的新生儿眼底疾病，通常认为与分娩方式、窒息有关，其中经阴道顺产分娩过程中由于胎头易受产道挤压，易引起胎头软组织出现损伤，由于新生儿的头皮静脉与颅内静脉相通，容易导致新生儿颅内压急剧升高，使得头静脉回流受到阻碍，静脉压也迅速增高，且新生儿毛细血管发育未完全，管壁较薄、弹性较差，故而容易损坏，从而出现眼底视网膜出血[10，11]。剖宫产分娩新生儿不经过阴道，但不同类型剖宫产引起的发病率差异较大，如无明确剖宫产指征的孕妇择期性剖宫产分娩的新生儿发病率显著低于顺产分泌新生儿，急诊剖宫产发病率并不低于顺产新生儿，分析认为急诊剖宫产一般是在助产失败的情况下选择的方案，故而助产才是引起新生儿视网膜出血的关键因素。然而真空吸引助产、产钳助产发病率同样差异较大，其中真空吸引助产更容易引起新生儿视网膜出血，故而单纯从而产道挤压的角度来描述新生儿视网膜出血已不足以解释所有现象。血流动力学改变是引起新生儿视网膜出血的关键因素，其中VEGF是重要的调节因子，通过调节血管新生而参与血流重新分配，从而改善组织缺氧状态和血管狭窄，可抑制内皮细胞凋亡，从而减少视网膜血管损伤。王幽梦等研究发现窒息新生儿过脐血中VEGF水平显著高于正常新生儿，可通过其水平的差异诊断新生儿窒息情况[6]。而窒息可引起新生儿视网膜缺氧，从而产生酸中毒，导致溶酶体破裂、细胞自溶，进而引起视网膜毛细血管坏死，最终引起视网膜出血，故而推测脐血中VEGF水平与新生儿视网膜出血存在一定关系。

本次实验研究结果显示4组脐动脉血VEGF水平差异显著(P<0.05)，表明分娩方式可影响脐动脉血VEGF水平，其中高VEGF水平组血浆肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺水平显著高于低VEGF水平组(P<0.05)，且高VEGF水平组新生儿窒息情况、视网膜出血严重程度明显高于VEGF水平，说明VEGF水平与新生儿氧化应激状态状态、窒息情况、视网膜出血存在明显关系。分析认为分娩过程中由于新生儿生存环境的变化，机体容易产生适度的应激反应以更好的利于新生儿应对环境的突变。其中阴道助产组由于产钳的机械刺激以及长时间产道的挤压，例如胎头受压可引起引起胎头软组织损伤，负压吸引可导致视网膜血管淤积性出血等[3]，从而产生强烈的氧化应激反应，刺激机体产生大量的肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺，从而增强新生儿肺泡Ⅱ型细胞的成熟度，减少肺液，以及建立正常的呼吸反射，改善新生儿缺氧情况，从而缓和窒息引起的缺氧，降低视网膜出血风险[12]。而择期行剖宫产的产妇自身无无明确剖宫产指征，避免了产道挤压，同时术前采用椎管内阻滞镇痛，可一定程度抑制新生儿应激反应，故而脐血肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺水平低表达[13]。氧化应激状态的激活进一步促进自由基的产生，使得抗氧化系统、氧化系统失衡，故而造成组织、血管损伤，由于机体的自我调节作用，可刺激VEGF的产生，一方面通过提高血管通透性，使得炎性因子、氧化应激因子被转运至外周，同时促进血管内皮细胞增殖、迁移，诱导血管新生，有利于营养、氧气的供给，改善内皮损伤以及降低血管阻力等[14]，以便减轻机体窒息情况和轻视网膜出血程度，故而高VEGF组新生儿氧化应激状态更明显，导致窒息情况、视网膜出血程度更严重。

本次研究对脐血VEGF、肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺水平以及窒息进行多因素Logistic回归分析，表明脐血VEGF、肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺水平越高，窒息越严重，则新生儿视网膜出血程度越严重，均是视网膜出血的危险因素。窒息引起机体缺氧，从而增加颅内毛细血管内皮细胞通透性，导致脑脊液压力增加和脑组织水肿，脑脊液可渗入视神经鞘压迫视网膜中央静脉，从而引起视网膜静脉高压[3，15]，同时缺氧可反射性激活机体氧化应激状态，增加肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺的表达，儿茶酚胺类激素具有双向调节作用，一方面通过调节呼吸功能而改善缺氧状态，另一方面作用于脉络膜血管上的肾上腺素能受体，导致增加脉络膜毛细血管通透性，引起静脉淤血，破坏血-视网膜屏障, 进而引起视网膜出血。机体在氧化应激状态刺激和产道压力作用下，导致新生儿窒息、多脏器缺氧缺血等，VEGF作为正性调节因子，促进血管新生改善缺血区域灌注和供氧供血，以及通过诱导缺氧诱导因子-1的表达[16]，改善细胞能量代谢，避免血管内皮细胞损伤，减轻视网膜出血风险。

综上所述，宫内窒息胎儿不同分娩方式通过影响机体氧化应激状态，从而改变脐血VEGF水平，脐血VEGF水平与胎儿窒息、新生儿视网膜出血程度正相关，是引起新生儿视网膜出血的危险因素。