猫先天性门脉系统分流的诊断与治疗病例

吴殿君 ， 周晓菲 ， 于子阳 ， 张文龙 ， 曹永国 ， 靳 朝

(吉林大学动物医学学院 ， 吉林 长春 130026)

门脉系统分流(Portosystemic shunts，PSSs)是指门脉与后腔静脉间存在迂回肝脏的血管，使血液不能通过门脉流入肝脏而流向后腔静脉。PSSs致门脉血液中的代谢毒素无法进入肝脏进行解毒去活性作用而引发肝衰竭。肝衰竭导致血中假性神经传导物质，如氨、甲硫氨酸及短链脂肪酸等的出现，造成中枢神经功能的紊乱引发肝脑症候群。本文简述通过超声扫描和电脑断层扫描确诊，并应用渐缩环植入法治疗1例猫先天性门脉系统分流的过程。

1 基本信息

患猫为13个月的布偶，雌性绝育，体重3.5 kg，免疫和驱虫完全。患猫发病6个月，时好时坏的精神和食欲，间歇性地流涎伴呼吸急促，以前饲喂猫粮偶有下痢，后改食生骨肉后粪便有些形状，但体重不见长。其他动物医院认为是心脏的问题，服用3个月心脏病药物，未见好转。最近患猫流涎和呼吸急促的症状较以前频发。临诊时，患猫精神状态为轻度沉郁，被毛蓬松无光泽，体况评分4/9，心率为130 次/min，呼吸频率60 次/min， 肛温37.6 ℃，毛细血管再充盈时间(CRT)<2 s，水合良好，触诊腹部略显疼痛。

2 实验室检查

2.1 血常规检查 结果显示：白细胞总数升高，为18.3×109/L，正常值为2.87×109～17.02×109/L；中性粒细胞百分比升高，为83.9%，正常值为60%～77%；血红细胞比容降低，为36.6%，正常值为37%～55%，轻度降低。

2.2 生化检查 结果显示：谷草转氨酶升高，为57 U/L， 正常值为0～50 U/L；甘油三酯升高，为1.72 mmol/L，正常值为0.11～1.13 mmol/L；碱性磷酸酶升高，为252 U/L，正常值为23～212 U/L。

2.3 血清总胆汁酸浓度检测 餐前和餐后结果均显著升高，均大于30 μmol/L，正常值为0～7 μmol/L。

2.4 血清淀粉样蛋白A检测 结果为7.5 mg/L，升高，正常值为0～2 mg/L。

3 影像学检查

3.1 X线检查 结果见图1，胸部未见明显异常，前腹部胃体略显增大，其余部位未见明显异常。

图1 前腹部胃体略显增大

3.2 超声扫查 结果见图2，B超声像图显示：肝脏大小尚可，肝质地粗糙，右内叶回声增强，被膜光滑平整，边缘锐利。门脉主干增宽，分支狭窄，周围肝组织回声增强，可见高回声反射伴迂曲状声影，门脉主干可见血流；胆囊充盈透声良好，胆总管增宽，周围肝组织回声增强；脾脏未见明显异常；胃肠内积气、积便，胰腺未探及。提示门脉海绵样变性，疑似门脉系统分流。

3.3 电脑断层扫描(CT) 电脑断层扫描的3D重建图(见中插彩版图3)，在肝脏的背侧，门脉入肝门处有一明显的分流血管，确诊该病例为肝外门脉系统分流，并高度怀疑该分流来自门脉主干。

4 治疗过程

4.1 术前内科治疗与准备 术前14 d进行内科疗法和饮食管理以减少体内含氮物质的产生和吸收。饮食方面，选用肝脏处方粮。药物应用：阿莫西林12.5 mg/(kg·bw)，口服，2次/d；甲硝唑7.5 mg/(kg·bw)， 口服，2次/d；乳果糖1 mL/(次·d)；术前2 d输液纠正体液和离子不平衡，术前24 h应用3次抗癫痫药物左乙拉西坦20 mg/(kg·bw)，采用12 h 禁食方案。

图2 肝组织回声增强

4.2 手术过程

4.2.1 根据电脑断层扫描的麻醉经验，术前给予镇静剂导致苏醒时间延长，因此本次术前并没有使用镇静药物，麻醉诱导使用静脉注射丙泊酚，术中维持使用异氟烷，术中持续监控血糖。

4.2.2 按照一般外科程序进行术部剃毛和消毒。从剑状软骨部到脐部沿腹中线切开腹壁。

4.2.3 将十二指肠向左边牵拉暴露肝脏，辨认后腔静脉、门静脉、肾静脉等。为了寻找分流处，将大网膜打开并将胃向前牵拉，将十二指肠向右牵拉，脾头向后牵拉，辨认胃左静脉和脾静脉，找到任何可能存在分流的分支。

4.2.4 术中不断用38 ℃温热生理盐水浸润暴露在体外的脏器组织。

4.2.5 于肝脏后方的门脉主干找到迂回肝脏到后腔静脉的分流血管。用2-0 PGA线暂时闭合分流血管5 min来观察肠系膜静脉是否存在怒张状态，以此评估门脉是否存在高压。

4.2.6 排除结扎分流后存在门脉高压的情况后，于距离分流8 mm处安装5 mm直径的渐缩环。

4.2.7 温热生理盐水冲洗腹腔，常规关腹。

4.3 术后护理 内科治疗继续术前的方案：每天口服给予阿莫西林，甲硝唑和乳果糖，连用10 d。术后24 h采食肝脏处方粮。术后第3天，餐前餐后血清胆汁酸浓度均小于5 μmol/L。术后第4天开始不给予乳果糖，食物以肝脏处方粮为主，添加20 g猫罐头，3次/d。术后第6天、第9天和第12天的血清胆汁酸浓度均在正常范围。停用乳果糖7 d后，患猫一直有下痢的症状，口服益生菌5 d后有明显改善，直至正常。

5 讨论

5.1 门脉系统分流会引起肝脑症候群，临床症状包括共济失调、虚弱、昏迷、垂头、圆圈运动、划水运动、癫痫或昏迷等神经症状。这些症状会在动物摄入高蛋白食物时恶化。本病例中，猫咪因下痢采食生骨肉是病情得以加重的主要原因。

5.2 在肝脏功能检测中，可进行血清中胆汁酸浓度或氨浓度检验，两者的敏感性没有明显差异，氨浓度检测的特异性较高。因为胆汁酸在常温下更为稳定，所以检测的便利性较高[1]。

5.3 本病例应用超声扫描和电脑断层扫描确定门脉分流血管的存在。两者相比较，电脑断层扫描的3D重建图可以更加直观地看到分流血管[2-3]。

5.4 本病的治疗分为内科治疗和外科治疗两部分。不论是内科或外科，其治疗目的都是为了减少动物体内含氮浓度和恢复肝脏正常的血液循环，以期得到应有的肝内性营养因子，使肝功能恢复正常[4-5]。

5.5 为了减少肠道内细菌的产氮作用，减少细菌和含氮物质的作用机会，降低血液中含氮毒素的浓度，选用阿莫西林和甲硝唑[4]。同时，乳果糖在体内可以酸化结肠的内容物并且可以捕捉肠腔中的氮离子，其同时也为渗透性泻药，用以减少含氮物质的吸收[4]。

5.6 猫的门脉分流需要与其他造成肝衰竭(如肝硬化)和神经功能型异常的疾病(如水脑症、癫痫)进行鉴别诊断。