犬巨大肝细胞腺瘤病例分析

陈艳云 ， 张海明 ， 徐凤林 ， 夏兆飞

[1.启晟(天津)宠物医院管理有限公司 ， 北京 西城 100044 ； 2.萌兽医馆望康国际动物医院 ， 北京 朝阳 100123 ； 3.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193]

肝脏肿瘤约占犬所有肿瘤的1.5%[1]，可分为肝细胞癌、肝细胞腺瘤和肝母细胞瘤。其中，肝细胞腺瘤是一种良性肝脏肿瘤，多为意外发现，很少会引起临床症状[2]。本文报道1例罕见的巨大肝细胞腺瘤破裂病例，为临床工作提供参考依据。

1 病例介绍

患犬“毛毛”，10岁，巴哥犬，雌性已绝育，2017年曾有子宫积脓病史。2018年10月上旬表现精神不振、虚弱、食欲废绝，前来本院就诊。体格检查发现患犬黏膜苍白，毛细血管再充盈时间(Capillary refill time，CRT)<2 s，体况评分(Body condition score，BCS)：2/5，体温、呼吸、心率正常；腹围明显增大。

2 检查结果

血常规检查：患犬中度贫血[红细胞：3.12×1012/L，参考范围：5.65×1012～8.87×1012/L；红细胞比容(Hemocrit，HCT)：20.0%，参考范围:31.3%～61.7%]，网织红细胞轻度升高(151.0×109/L，参考范围：10.0×109～110.0×109/L)；白细胞显著升高(31.69×109/L，参考范围：5.05×109～16.79×109/L)，伴中性粒细胞(24.82×109/L，参考范围：2.95×109～11.64×109/L)和单核细胞(2.12×109/L，参考范围：0.16×109～1.12×109/L)升高，核左移(13%)；血小板轻度下降(130×109/L，参考范围：148.0×109～484.0×109/L)。

血清生化检查：患犬碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)升高(1 680 U/L，参考范围：23.0～212.0 U/L)，并伴有轻度高磷血症(2.39 mmol/L，参考范围：0.81～2.19 mmol/L)，对二甲基精氨酸(Symmetric dimethylarginine，SDMA)轻微升高(15 μg/dL，参考范围：0～14 μg/dL)。

X线检查：患犬腹部右侧巨大高密度阴影，占位性病变将肠道压迫至左腹部(图1)。

腹部超声检查:患犬右侧巨大实质性团块，难以鉴别组织起源(图2)。超声引导下细针抽吸检查提示肿物为肝脏起源。

图1 腹部背腹位平片

图2 腹部超声检查

3 诊断及治疗方案

开腹探查证实团块起源于肝脏尾叶，团块已破裂，引起少量出血。手术移除团块(12 cm×13 cm)及相连肝叶(见中插彩版图3)，并将其送至北京拓瑞检测技术有限公司进行组织病理学检查，结果证实为肝细胞腺瘤(见中插彩版图4)。

患犬体况较差，经手术摘除病变肝脏组织及团块，术后住院重症监护10 d，输液支持治疗，并给予保肝加强锭和熊去氧胆酸 10 mg/(kg·bw)，恢复良好后出院。术后2个月内对患犬多次进行生化监测，可见禁食血糖轻度升高(8.4～9.6 mmol/L，参考范围:3.9～7.9 mmol/L)，后逐渐恢复正常；ALP于术后3 d 明显升高，后逐渐恢复正常。半年后患犬复诊，表现良好，肝脏超声检查未见团块复发，贫血已得到改善，生化指标恢复至正常范围。

4 病例分析

该病例因非特异性症状前来就诊，但体格检查发现患犬血容量下降，且腹围增大，遂进行实验室检查和影像学检查。

血常规检查中，红细胞像提示为再生性贫血，血涂片中未见到海因茨小体、球形红细胞等支持溶血性贫血的证据，患犬也无黑粪症、体表出血等表现，再生性贫血原因待查；白细胞像显示白细胞总数显著升高，中性粒细胞和单核细胞同时升高，并伴有核左移，提示有炎症，需进一步查找炎症来源。结合血常规计数和血涂片检查，证实血小板轻度下降。

生化检查可见SDMA轻微升高，血磷轻度升高，无明显氮质血症，需进一步检查来证实肾脏疾病[3]；肝酶指标中仅ALP显著升高，无法证实和胆汁淤积有关，由于ALP升高也可见于肝外因素，例如肿瘤、骨骼等，需结合其他检查综合判读[4]。

影像学检查证实患犬右腹部有一巨大团块，超声引导细胞学检查提示团块起源于肝脏，肺内少量积液；开腹证实团块起源于肝脏，且已发生破裂，腹内有少量血性积液；手术移除病变的肝叶及团块(12 cm×13 cm)，组织病理学检查证实为肝细胞腺瘤。

综上所述，该病例急性虚弱表现跟肝脏巨大腺瘤破裂失血引起的贫血有关，白细胞升高同时反映炎症和骨髓对失血的代偿。术后患犬出现过近2个月的高血糖，但丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotansferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase，AST)等指标无明显异常，尿糖也呈阴性，这一现象提示肝叶摘除后，肝脏对葡萄糖的代谢受到影响，由于肝功能正常，血糖和其他各项指标逐渐恢复正常。

5 讨论

肝脏肿瘤在犬猫所有肿瘤病例中占比较低，约为1.5%[1]。肝细胞腺瘤为良性肝脏肿瘤，一般不会引起显著的临床症状，多为无意发现[2]。

肝脏肿瘤患犬的血常规和生化检查结果多为非特异性，包括贫血(27%～51%)、白细胞增多(54%～73%)和血小板增多等[2]。白细胞增多可能和肿瘤引发的炎症、坏死有关；贫血多为非再生性，机理尚未得到确切的研究，但普遍认为和慢性炎症、红细胞扣押及铁循环利用有关；血小板增多多见于肝细胞癌，可能和肿瘤炎症因子刺激血小板生成有关[2,5-6]。该病例表现为再生性贫血、白细胞增多症和血小板减少症，和一般的肝脏肿瘤有很大的不同之处，但手术证实肿瘤已发生破裂，引发腹内失血，可以解释血液学的上述变化。肝脏肿瘤患犬多出现肝指标升高，包括ALP升高(61%～100%)、ALT升高(44%～75%)、总胆红素(Total bilirubin，TBIL)升高(18%～33%)和胆汁酸升高(50%～75%)[2]。肝细胞损伤酶(ALT和AST)升高见于肝脏损伤70%以上时，所以对该病例而言，局限于一个肝叶的病变并未引起明显的肝酶升高[4]。肝脏肿瘤的其他生化指标异常包括低血糖、低白蛋白血症等，这些变化见于肝功能下降之后，该病例病变为局灶性的，尚未引起严重的肝功能障碍，白蛋白在参考范围内。

影像学检查在肝脏肿瘤中的诊断价值很大。X线检查中，前腹部团块、胃轴移位等是大团块型肝肿瘤的常见影像学检查。腹部超声检查是肝肿瘤诊断中比较受欢迎的检查方式，不但是一种非侵袭性检查，也有助于确定病变是大团块型、结节型，还是弥散型。超声引导下细针抽吸检查是侵入性最小的肝脏肿瘤诊断方法，对鉴别肿瘤类型有很大帮助，细针抽吸前需进行凝血检查。通过细针抽吸可做出诊断的肝脏肿瘤病例约占60%，粗针活检的诊断率约为90%[7]。条件允许的话，也可采用高级影像学检查[计算机体层扫描(Computed tomography，CT)和核磁共振(Magnetic resonance imaging，MRI)]对肝脏肿瘤进行诊断，有利于发现微小的肝脏病变，也有助于定位肿瘤和临近血管及组织的关系[8]。该病例经X线检查和超声检查后未能对团块进行组织定位，在超声引导细针抽吸检查下发现团块源自于肝脏，随后的手术也证实了肿瘤来源。

对于肝细胞肿瘤病例，肝叶切除术是临床常用的治疗手段，手术的可行性主要取决于肿瘤的性质及弥散程度。对本病例而言，单个肝叶的大团块样病变，适合进行肝叶摘除术[2,5-6]。肝细胞肿瘤病例的预后因素包括肿瘤种类、肝叶侵袭度、肝酶升高程度等。该病例为单个肝叶的肝细胞腺瘤，在肿瘤破裂之前患犬无任何临床表现，手术移除病变肝叶后表现良好。

6 结论

肝脏肿瘤的诊断需要全面的实验室检查和影像学检查，超声引导下细针抽吸和组织病理血检查对诊断、治疗和预后判读有很大意义。

志谢：加拿大平原诊断公司的黄彦云博士在兽医病理诊断方面给予的大力支持和帮助。