CT 引导下穿刺活检对ⅠA 期非小细胞肺癌疾病无进展生存期和总生存期的影响

何 闯，吴 蔚，袁 晶，陈玉潇，杨 丽，李良山 李廷源，黄学全

低剂量螺旋CT 在肺癌高危人群进行肺癌筛查能降低20%的肺癌死亡[1]，随着低剂量CT 的应用，越来越多的肺结节性病变被发现，高度怀疑为肺癌的肺部阳性结节者，对于适合手术者，首选外科治疗[2]。当低剂量CT 筛查出肺疑癌结节时，可以选择经皮穿刺活检获得组织标本，CT 引导下经皮穿刺肺活检是最方便、快捷的方式，能准确鉴别肺结节的性质，为临床提供决策依据。经皮穿刺活检是否增加远处转移的概率，是否影响患者的预后仍存在争议。本研究回顾性分析ⅠA 期（T≤3 cm）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）长期生存情况是否受CT 引导下经皮穿刺活检术的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择陆军军医大学第一附属医院2007 年1 月—2014 年12 月行肺癌根治性手术切除的ⅠA 期NSCLC 患者，依据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control, UICC）肺癌TNM 分期第8 次修订版，Ⅰ期分为ⅠA 和ⅠB 期，其中ⅠA 期分ⅠA1，ⅠA2，ⅠA3。本研究将2007—2014 年资料按TNM 分期第8 次修订版进行再分期，排除多源癌、术后短期内并发症死亡、磨玻璃结节患者。研究将两组临床基本特征进行1∶1 倾向性匹配分析（PSM）匹配，匹配后两组资料各为47 例纳入本研究。匹配后两组资料临床特征差异无统计学意义。生存时间从手术日起，截止访问时间为2018 年3 月31 日，匹配后中位随访时间58.5（49.7，64.2）个月。

1.2 方法

1.2.1 经皮穿刺活检术 引导设备为螺旋CT（SOMATO PLUS 4），扫描参数140 kV，200 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。活检针为SUPERCORE 16G/10 cm 或16 G/15 cm 半自动活检针（Argon Medical Devices，Inc），切槽长度约 1.7 cm，深度约 2 mm。

1.2.2 研究终点 主要研究终点是疾病无进展生存期（progress-free survival, PFS），次要观察指标为总生存期（overall survival，OS）。PFS 定义为：手术日至首次确诊远处转移或未发生转移的末次随访时间。OS 定义为手术日至末次随访或任何原因死亡时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS Statistics 24 进行统计学分析。两组资料按1∶1 倾向性评分匹配，“卡钳值”设为0.02。非正态数据用中位数 （P25，P75）表示，正态数据用（）表示，生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲线，组间采用log Rank（Mantel-Cox）比较。采用单因素Cox 回归分析以及多因素Cox 回归（Forward：LR）生存分析，以P＜0.05 为差异统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

本研究经PSM 匹配分 析 后，共94 例ⅠA 期NSCLC 纳入研究，至末次随访时活检组复发转移12例（25.5%），非活检组复发转移12 例（25.5%）。活检组未发生针道转移。复发转移部位主要发生在肺、纵隔、骨骼和颅脑。至末次随访时间，活检组1 例非肿瘤性死亡，患者死于急性心肌梗死。24 例患者发生肿瘤相关性死亡（25.0%），其中活检组12 例死亡，非活检组12 例死亡。

2.2 生存分析

经PSM 匹配后两组基本临床资料差异无统计学意义。匹配后中位随访时间58.5 个月，活检组和非活检组的PFS 分别为（64.8±31.4）和（61.2±34.4）个月，两组PFS 差异无显著性统计学意义（χ2=0.020，P=0.888）（图1 ①），OS 分别为67.9±30.2，65.3±31.3 个月，两组OS 差异无统计学意义（χ2=0.003，P=0.955）（图1 ②）。单因素和多因素分析显示根治术术前行CT 引导下经皮穿刺活检不是患者的PFS 和OS 的影响因素（表1、表2）。

3 讨论

图1 经匹配后两组PFS 和OS 情况

表1 单因分析和多因素分析预测PFS 的影响因素

表2 单因分析和多因素分析预测OS 的影响因素

早期肺癌可以治愈，但是2/3 患者发现已为晚期[3]，随着低剂量CT 筛查手段在高危人群中的应用，越来越多的早期肺癌结节被发现，降低了肺癌的死亡率[1]。中国肺癌筛查指南建议由于肿瘤原因、患者心肺功能异常不能耐受外科手术治疗，或者患者本人不愿意接受外科手术治疗者方可实施穿刺活检[2]。本课题组前期对近2 000 例肺结节活检回顾性研究结果显示，对于临床评估后肺结节实施CT 引导下经皮穿刺活检，诊断为恶性肿瘤者约占67%[4-5]，意味着在临床评估后的患者也存在一定比例的良性病灶。因此，经临床评估后的肺结节病灶，有活检的必要性。2018 版NCCN 指南建议＞8 mm 的肺部结节推荐组织活检诊断[6]，随着目前经皮穿刺活检器械和技术的发展，对肺结节病灶较容易获取组织标本，常见的并发症是出血和气胸。ⅠA 期NSCLC 手术切除是主要治愈手段，5 年生存率＞75%[7]，对于在高危人群中低剂量CT 筛查出怀疑肺癌的阳性结节，适合手术者优选根治性手术，建议在实施根治术前有条件者需行经皮穿刺活检，可以降低假恶性结节的手术切除率。

通过本研究回顾性分析显示，ⅠA 期NSCLC 根治术术前实施CT 引导下经皮穿刺活检不会增加远处转移的发生率，也不是患者预后的影响因素，且本组未发现针道转移情况。目前国内文献关于经皮穿刺活检与远处转移和预后关系报道较少，近期国内作者对中国人的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC 术前活检资料回顾性分析认为术前活检会促进NSCLC 的远处转移，但不影响患者长期生存，其中位随访时间为31.1 个月[8]。而本研究仅纳入结节性肺癌（ⅠA 期）患者进行分析，相比较于前者入组更为严格，排除了已存在淋巴结转移和大肿瘤负荷等影响因素，同时本研究中位随访时间接近5 年。早在20 世纪70 年代的临床研究已证实经皮穿刺后大多数针道区域均可发现肿瘤细胞，仅有少数病例出现具有临床意义的针道转移病灶[9]，21 世纪初日本、英国的两项经皮肺活检回顾性研究共纳入15 227 例患者，其针道转移的发生率为0.016%～0.018%[10-11]，本研究PSM 匹配前的所有患者均未出现针道转移，也说明针道转移的概率极低。理论上，经皮穿刺过程会增加肿瘤细胞转移概率，但这种情况的发生是否影响患者生存存在争议。Wang 等[12]研究认为活检紧邻胸膜下结节与远离胸膜下结节相比，前者更易出现胸膜转移，但Moon 等[13]研究认为两种位置的结节活检后胸膜转移的发生率无差异，并认为结节微淋巴管浸润才是胸膜转移主要的危险因子。此两项研究均认为经皮穿刺活检操作过程不影响患者的PFS 和OS。一项纳入8 607 例Ⅰ期肺癌研究，其中36%患者术前行经皮穿刺活检，研究认为术前活检不是患者预后的影响因素[14]，本研究在中位近5 年的随访中发现患者的PFS 和OS 不受CT 引导经皮穿刺活检术的影响，更长期的随访研究结果，笔者将进一步报告。

本研究结果表明，NSCLC 根治术术前经皮穿刺活检在5 年内不增加患者远处转移的发生率，也不影响患者的5 年生存率。因此，当CT 发现肺部可疑ⅠA 期肺癌时，CT 引导下经皮穿刺活检可以作为术前诊断手段，但是本组研究匹配后数据较少，需要更大量样本来进一步说明。