加速康复外科在小儿外科中的应用与进展

胡健 李万富

【摘要】 加速康复外科，是一种新的治疗理念，需要联合护理、麻醉、外科和康复科等多科协同，其核心是减少围手术期的应激反应、降低术后并发症的发生率、缩短住院时间。目前，国内外ERAS的研究主要集中在成人外科相关领域，关于小儿外科的相关研究和临床实践较少，而这一人群往往面临更为复杂的外科应激，优化围术期处理措施显得更为重 要和迫切。总结成人ERAS中的成功经验，根据现有关于小儿外科ERAS的研究成果，分析小儿外科ERAS的自身特点，并提出小儿外科ERAS的不足及未来发展方向，为制定小儿外科ERAS指南奠定基础。

【关键词】小儿外科;加速康复外科;临床应用

【中图分类号】

R493【文献标识码】

B 【文章编号】2095-6851（2020）05-236-02

加速康复外科（ERAS ）是由丹麦学者Kehlet于1997年首先提出，旨在减少患者在围手术期间的创伤应激，减少术后并发症和死亡的发生率，从而促进患者术后加速康复，减少住院时间和住院费用的多学科交叉、融合的一门外科模式。ERAS已经在成人外科的临床诊疗实践中取得较大成功，并被国际上广泛接受[1]。其在儿童方面涉猎较少[2]，但小儿这一特殊人群也面临更为复杂的情况，传统围术期处理带来的应激损害更严重。因此，对这一人群中如何实施ERAS，急切需要去探索和规范。

1 完善的术前准备是小儿ERAS的前提

1.1 术前宣教

加速康复外科的顺利进行，术前宣教是其的不可缺少的首要步骤，它不仅可以减少患儿的心理因素影响，还可以有效消除家属焦虑情绪，从而获得理解与配合，有利于诊疗活动和患儿的预后。

1.2 术前饮食管理

传统上认为，术前8 h禁食水可以减少患儿术中发生反流引起误吸的可能。减少应激是ERAS的重点，加重应激反应的情况有很多，例如患儿焦急的情绪、低血糖、脱水、术中补液量增加和胰岛素抵抗等，而长时间禁饮食可能引起以上情况。相关研究提示体内存在胰岛素抵抗的情况，特别是肝脏手术的患者，会严重影响肝脏细胞的再生和术后肝功能恢复。所以为了改善术后胰岛素抵抗，可在术前饮用碳水化合物清饮来提高胰岛素的敏感性，缓解术后胰岛素抵抗。研究一般认为术前6小时禁固体食物，术前2小时禁清流质食物，术前2小时饮用碳水化合物。

1.3 肠道准备

肠道准备存在颇多缺点，长时间的灌肠准备可引起肠道黏膜水肿，不利于切口愈合，从而增加吻合口漏的发生;不当的灌肠甚至可引起肠道菌群失调。鉴于肠道准备可能帶来的颇多缺点，ERAS理念建议除择期直肠手术以外，肠道准备不应作为术前准备的常规内容。

2 术中精准管理是小儿ERAS的核心措施

2.1 麻醉方式及麻醉药物

麻醉对一台手术的重要性不言而喻，但在传统手术中往往存在过度麻醉的现象，所以减少过度麻醉，选择适合的麻醉方式是ERAS的重要内容。通过复合麻醉，减少了吗啡、哌替啶和芬太尼等阿片类药物的使用计量，减少术后苏醒时间，术后恶心呕吐的发生率减少，还具有一定缓解轻术后疼痛的功能。

2.2 手术方式

减少手术应激是加速康复外科理念的核心部分，其基础原则包括精准、微创、控制损伤。因此，腹腔镜手术[3]因为其特点则为首选，但是应严格掌握指征，首先病人要符合基本条件，其次，对于不能耐受气腹、存在腹腔严重粘连的病人也是腹腔镜手术的禁忌症。

2.3 术中保温

在复杂肝脏手术过程中，创伤大，因伤口或肝脏等脏器长时间暴露于空气、液体丢失、手术室环境低和大量输入低温液体[4]等，所以可导致术中患者体温过低。小儿是特殊人群，考虑到其自身的体温调节功能发育不完善，所以周围环境温度对其影响更大，更容易导致患儿低体温。低温可引起多种负面影响，其一刺激血管收缩，从而影响对组织的供血;其二可以导致凝血障碍，增加出血风险;其三增加了切口感染率，从而影响患儿住院时间。有研究表明，当手术室的温度保持在20～25℃之间，有利于避免低体温，维持正常体温。同时铺保温毯和使用输液加温器对维持正常体温都是有必要的。

3 术后早期恢复是ERAS的目标

3.1 术后预防应激性溃疡

据相关询证医学证据，小儿肝囊性包虫病存在术后消化道溃疡出血的情况。有研究证实：临床常用的如奥美拉唑、兰索拉唑等可以有效预防SRMD，减少术后上消化道出血及所致死亡风险。

3.2 镇痛管理

疼痛问题可以对患者术后自主活动、胃肠道功能的恢复产生较大的影响，还可能增加患者静脉血栓栓塞风险以及术后焦急忧虑情绪的形成，这样不利于术后康复，延长了住院时间。所以说，术后疼痛是产生应激损害的主要因素之一，也是加速康复外科实施的非常重要一环。

3.3 早期活动和进食

目前一般认为，应在有效镇痛的基础上，术后尽量鼓励患者早下床活动通过早期活动，可以促进患者的新陈代谢，减少肠管粘连，加快了胃肠道功能的恢复，同时避免了长期卧床导致的肌肉强度退化，促进患儿术后恢复。

4 现状与展望

从医学发展的进程来看，减低医源性损伤和保护生理功能正成为医疗活动所追求的目标。加速康复外科（ERAS）适应了医学发展的潮流，必然具有更广阔的发展空间。小儿是一类特殊的病人群体，与成人相比，具有更加复杂的外科应激，因此需要积极开展相关循证医学研究，从已经形成一整套诊疗规范的手术病种如先天性巨结肠等疾病的治疗开始，探索减轻儿童围手术期应激的方法，提出我国小儿外科加速康复外科的诊疗共识或指南，促进小儿外科科围手术期管理水平的提高。

参考文献：

[1] 中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016版）[J].中华消化外科杂志，2016，15（6）：527—533.

[2] 唐维兵，耿其明，张杰，等.快速康复外科联合腹腔镜技术治疗婴儿先天性巨结肠[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（8）：805—808.

[3] 李索林. 加速康复外科理念在小儿腔镜外科中的应用[J].临床小儿外科杂志，2015，14（5）：353 —356.

[4] 冉博，吐尔干艾力·阿吉， 蒋铁民，等.小儿肝细粒棘球蚴病术后并发症相关因素分析[J].华小儿外科杂志.2018，39（10）：744-747.