胰腺癌的治疗现状

罗亮亮

【摘要】胰腺癌起病隐匿，进展较快，预后极差，病死率高。手术治疗是唯一可能治愈的方法，外科医师正在不断的对经典的胰十二指肠切除术进行改进，以达到肿瘤根治性切除。随着新型药物的发展，以吉西他滨为基础的放化疗或其他药物化疗的方案在不断改进，以期提高患者生存率。本文主要对胰腺癌现阶段临床治疗方法作一综述。

【关键词】胰腺癌;吉西他滨;治疗

【中图分类号】

R540.4  【文献标识码】

B【文章编号】2095-6851（2020）05-008-02

胰腺癌是一种恶性程度很高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年升高，并且男女发病率大致相同。在美国，胰腺癌居肿瘤相关疾病死因的第4位;国内目前尚缺乏大规模的胰腺癌流行病学调查资料，但胰腺癌近20年来发病率大幅上升，5年总体存活率约为5%[1.2]。本文主要对胰腺癌的最新治疗进展作一综述。

1 胰腺癌的外科治疗

1.1 根治性手术方式

胰头胰颈部癌一般采用胰十二指肠切除术以获得R0切除，而切缘阳性患者预后较差。术者术中要仔细游离血管周围组织，判断是否需要血管切除或重建及胰腺邻近组织器官的切除，这些对肿瘤的R0切除很重要。对胰头占位，彻底游离出门静脉和肠系膜上静脉有利于评估肿瘤侵犯程度;同时胰头癌浸润有嗜神经性，肠系膜上动脉周围富含神经丛，如不使之骨骼化，很难做到R0切除;而神经丛浸润是术后局部复发转移的重要因素，故肠系膜上动脉的骨骼化对预后有利。

1.2 血管切除和重建

既往认为，肿瘤侵犯血管是手术禁忌证。M.D. Anderson癌症中心一项前瞻性研究指出，与标准的Whipple手术相比，胰十二指肠联合门静脉-肠系膜上静脉联合切除两组患者住院时间和围手术期并发症发病率和病死率差异无统计学意义。因此传统观念认为静脉侵犯无法手术切除的患者，可以通过联合受侵静脉延长患者的预期生存时间。

2 胰腺癌的化放疗

2.1 可切除胰腺癌术后化放疗

指南依据多项临床随机试验，推荐胰腺癌术后辅助化疗方案。吉西他滨或5-FU/亚叶酸钙或5-FU泵在吉西他滨或5-FU为基础同步化放疗的之前或之后。若单药治疗，吉西他滨（优先作為1类推荐），5-FU/亚叶酸钙（1类推荐），5-FU泵（2A类推荐），卡培他滨（2B类推荐）。联合化放疗在美国应用较多，单药化疗在欧洲应用较多。

2.2 术前化放疗

术前化放疗方案与局部晚期胰腺癌治疗方案类似;但目前尚无统一的最佳术前化放疗方案。M.D. Anderson 癌症中心一项研究表明，与历史数据相比，无进展期患者进行术前化放疗可以提高R0切除率，降低局部复发率，增加生存概率;与5-FU或紫杉醇为基础的化放疗相比，吉西他滨为基础的化放疗有更高的R0切除率，更好的病理结果，更长的生存时间。术前化放疗前应有优先通过超声内镜引导下细针穿刺的组织学诊断，治疗后4～8周进行手术治疗为佳。

2.3 术后复发化放疗

对于术后局部复发的患者，可选择下列治疗：先前未做过化放疗，考虑化放疗;替代性全身化疗;姑息减症和最佳支持治疗（尤其适用体力状态较差者）。而对术后远处转移伴或不伴有局部复发的患者，可选择下列治疗：替代性全身化疗;之前应用过以吉西他滨为基础的治疗，复发后改用5-FU/亚叶酸/奥沙利铂或卡培他滨/奥沙利铂;之前应用过以氟尿类为基础的治疗，复发后改用吉西他滨为基础的治疗;姑息减症和最佳支持治疗（尤其适用体力状态较差者）。

2.4 对身体状态良好者 （1）FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康和奥沙利铂）方案（2A类推荐），主要应用在身体状态良好，肝功能较好的76岁以下的患者;同时最新临床研究表明，约1/3局部晚期胰腺癌患者经该方案治疗后可以进行肿瘤切除。（2）吉西他滨（2A类推荐）;（3）固定剂量率（Fixed-Dose-Rate）输注吉西他滨（2B类推荐），指南认为吉西他滨（10 mg·m-2·min-1）相比吉西他滨30 min输完是更合适的选择;（4）吉西他滨+白蛋白结合型纳米紫杉醇（1类推荐）;（5）吉西他滨+厄洛替尼（1类推荐），但只有小部分患者受益很大，K-ras突变和RAS激活患者可能受益很小;（6）吉西他滨+顺铂（2A类推荐），主要用于有胰腺癌家族史或BRCA或PALB2基因突变患者;（7）吉西他滨+氟尿类（卡培他滨）（2A类推荐）;（8）吉西他滨+多烯紫杉醇+卡培他滨（2B类推荐）;（9）卡培他滨（国内为2A类推荐）或5-FU泵（2B类推荐）;（10）氟尿类（5-FU /亚叶酸钙或卡培他滨）+奥沙利铂（2B类推荐）;

2.5 对身体状态较差者 （1）吉西他滨（1类推荐）;（2）姑息减症和最佳支持治疗。

3 总结与展望

胰腺癌被称为“21世纪医学的顽固堡垒”。胰腺癌早期诊断困难，病程发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡无包膜，肿瘤侵袭性强，易发生早期转移。发现时病程多进入晚期，手术切除率不高，化放疗效果有限。故提高早期诊断;优化术前治疗，改良手术方法以提高切除率;优化辅助治疗方案，开发更有效的靶向药物;寻找新的治疗方向。这些将是攻克顽固堡垒的突破口。

参考文献：

[1] 杨尹默，朱继业.中国《胰腺癌诊疗规范（2011年版）》 解读——几个外科相关问题[J]. 中华普通外科杂志， 2012， 27（6）： 5181-5181.

[2] Glanemann M， Shi B， Liang F， et al. Surgical strategies for treatment of malignant pancreatic tumors： extended， standard or local surgery？ [J]. World J Surg Oncol， 2008， 6：123.