乳腺癌对侧腋窝淋巴结转移一例

徐秋，余进松

南阳市第一人民医院普外二科，河南 南阳 473000

乳腺癌为女性常见的恶性肿瘤，发病率高，其同侧腋窝淋巴结转移极为常见，但对侧腋窝淋巴结转移(contralateral axillary lymph node metastasis，CAM)较为少见，目前各项指南无明确的诊断、分期、处理原则。笔者曾收治一例乳腺癌对侧腋窝淋巴结转移，其同侧腋窝淋巴结也有转移，但同侧锁骨上、对侧乳腺及远处均无转移的患者，现报道如下：

1 病例简介

患者女性，50岁，以“发现左侧乳房肿物4年，增长迅速2 个月”为主诉于2018 年3 月入住我科。入院查体：乳头无凹陷，左侧乳房肿胀，全乳房皮肤红肿明显，质硬，皮温升高，压痛明显，乳头无溢液，右乳未触及肿块，双侧腋窝及锁骨区未触及肿大淋巴结。辅助检查：乳腺彩超：(1)左乳2点钟、4点钟方向实性占位性病变，BI-RADS分级Ⅳb级；(2)双侧腋窝见淋巴结图像，部分异常肿大。乳腺X线摄影：“左乳肿物BI-RADS4b”，肿瘤标志物：糖类抗原(CA) 125 68.50 IU/mL，CA153 37.02 IU/mL。均异常升高。粗针穿刺左乳2 点、4 点肿物及右侧腋窝淋巴结。病理提示：左侧乳腺穿刺组织2 点、4 点，符合乳腺浸润性癌。免疫组化提示：乳腺浸润性导管癌。ER (70%+)、PR (30%+)、HER-2(+++)、GATA-3(+)、P120(-)、P53(+)、E-cadherin(+)、PS2 (+)、KI-67 (Li 约15%)。右腋窝肿物细针吸取：镜下见核大、深染的异型细胞，符合转移性癌，乳腺来源可能性大。全身PET-CT 提示左侧乳腺乳腺癌？(多灶)；左侧腋窝多发淋巴结转移；右侧腋窝见淋巴结，可见氟代脱氧葡萄糖(FDG)高代谢。CT未见颅脑、肺及肝转移。全身骨扫描未见明显骨转移迹象。给予TcbH 方案化疗6 个周期(多西他赛75 mg/m2，卡铂AUC6，曲妥珠单抗首次8 mg/kg，以后6 mg/kg)。化疗期间检测肿瘤标志物及乳腺彩超提示肿瘤标志物明显下降，乳腺肿物与淋巴结明显缩小。化疗期间监测肿瘤标志物及彩超见表1。2018年6月在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术+右侧乳房切除+右侧腋窝淋巴结清扫术。术后病理提示：左侧乳腺浸润性导管癌，非特殊类型，世界卫生组织(WHO)组织学分级2级，肿瘤大小约2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，未见确切脉管内癌栓，未见神经侵犯。周围乳腺内见灶性癌浸润，乳头乳晕鳞状上皮下见散在、巢状癌浸润，基底切缘未见癌。送检(左侧腋窝淋巴结)见癌转移(2/19)；右侧乳腺未见癌栓。(右侧腋窝淋巴结)见癌转移(1/18)。术后右侧腋窝淋巴结免疫组化：ER (70%+)、PR(30%+)、HER-2(+++)、GATA-3(+)、P120(-)、P53(+)、E-cadherin(+)、PS2(+)、KI-67(Li 约15%)。提示右侧腋窝淋巴结为左侧乳腺癌转移。术后给予辅助放疗(左侧胸壁、左侧腋窝、右侧腋窝)，并给予靶向治疗(曲妥珠单抗)维持1年，内分泌治疗(卵巢功能抑制剂+芳香化酶抑制剂)。患者术后1 年复查肿瘤标志物，胸壁、腹部彩超，颅脑、肺部及肝脏CT、全身骨扫描未见明显复发及转移迹象。

表1 新辅助化疗期间肿瘤标志物及彩超结果

2 讨论

按照美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)及中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(简称CSCO)提示[1-2]：乳腺癌的区域淋巴结为同侧腋窝淋巴结、同侧锁骨上下淋巴结、内乳淋巴结，不包括对侧的腋窝淋巴结。而CAM属于远处转移，即TNM 分期M1(Ⅳ期)。而乳腺癌转移至同侧腋窝淋巴结常见，转移至对侧极为罕见[3-4]。目前国际上有研究表明，乳腺癌CAM 经积极治疗(手术、放化疗、靶向治疗及内分泌治疗)后，其无病生存期(DFS)可以得到明显延长[5,7-8]。该例患者原发乳腺癌，对侧乳腺未见隐匿性乳腺癌，同侧腋窝淋巴结转移，对侧腋窝淋巴结转移，同侧锁骨上下淋巴结无转移，较为少见。其疾病的诊断、病例分期及治疗方案存在有一定的争议。

临床上CAM 发生率为0.81%[9-10]～1.9%[11-12]，发病率低，病例较少，其转移方式可能为在胸骨前方经皮下淋巴管、经胸筋膜下深淋巴管、经胸骨后淋巴管转移至对侧腋窝淋巴结，而有部分专家认为CAM 为远处转移，尤其是颅脑、肝脏、肺、骨转移的先兆[13]。其病例多给予术前新辅助化疗，新辅助化疗可行肿瘤降期、肿物缩小，降低手术难度，有益于患者预后及长期生存。术后多给予全面综合治疗。由于此类病例较少，故预后的效果难以给予科学判断，但患者术后复发率较普通患者较高。CAM的术前确诊多通过彩超、PET-CT及穿刺活检来确诊[14]。

对于乳腺癌CAM的诊断、治疗，目前尚无统一的治疗标准及诊疗指南。其术后复发率较高，随访时间较短，故其循证医学的证据级别较低。对该类患者尤其是无其他远处转移的治疗，多采用乳腺癌改良根治+对侧乳腺切除+对侧腋窝淋巴结清扫术，术后给予综合治疗(化疗、放疗及内分泌治疗)。对HER-2/neu基因扩增的患者，应同时接受曲妥珠单抗体分子靶向治疗[15]。该例患者经综合治疗后，术后1 年复查未见明显复发及转移迹象。希望在以后的研究中，能通过个体患者的诊断、治疗及术后随访，能让其他患者得到规范化、精细化精准治疗，使CAM的治疗规范及诊疗指南尽早推出，让该类患者得到更科学、更适合的治疗，提高其生存期限及生活质量。