连续性肾脏替代治疗对难治性心力衰竭患者心肝肾功能、血清FGF-23、TnT水平的影响

宋小青，李鹏

1.西安市北方医院老年病科，陕西 西安 710043；

2.唐都医院骨科，陕西 西安 710038

心力衰竭(heart failure)是一种由于心脏收缩功能障碍无法将静脉回心血充分排出心脏而导致静脉系统血液淤积，严重破坏动脉血液循环的障碍症侯群[1-2]。心力衰竭并不是一个独立的疾病，在心肌梗死、血流动力学负荷过重等几乎所有的心血管疾病引起的心肌损伤，都可能造成心肌系统功能变化，待病情继续恶化后发展成为心力衰竭。在这种情况下，部分心力衰竭患者在经过相关心肌功能优化治疗后仍存在心源性恶病质，疾病症状反复发作、反复住院治疗，形成难治性心力衰竭[3]。连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指采用循环血液净化技术连续性缓慢清除患者血液循环中的水分和溶质、以医疗技术介入帮助机体血液净化的一种治疗方式[4]。本研究旨在探究CRRT 技术对难治性心力衰竭患者的临床疗效和心肝肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西安市北方医院2017 年1月至2018 年1 月期间收治并住院治疗的难治性心力衰竭患者64 例作为研究对象，采用单双数标记法随机分为对照组和观察组各32 例。所有患者均符合难治性心力衰竭诊断标准，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：恶性肿瘤；免疫系统障碍疾病；严重肝肾功能不全。对照组患者给予常规心力衰竭治疗，其中男性18 例，女性14 例；年龄27～65 岁，平均(46.12±7.78)岁；病程1～16 年，平均(8.82±3.65)年。观察组患者在对照组治疗的基础上给予CRRT 治疗，其中男性17 例，女性15 例；年龄26～64 岁，平均(45.75±7.46)岁；病程1～15 年，平均(8.53±3.21)年。两组患者的年龄、性别和病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理会批准，且所有纳入患者及其家属均对本研究目的及相关内容知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者给予常规心力衰竭治疗，正式实施治疗前需将患者以取双腿下垂的半卧或坐卧姿势静置，采用吗啡、利尿剂、强心剂等经静脉治疗，本实验采用硝酸甘油片(北京益民药业有限公司，国药准字H11021022，规格0.5 mg×100 片)对患者进行扩血管治疗，0.5 mg/次，3 次/d[5]。观察组患者在对照组治疗基础上给予CRRT 治疗，为保证患者机体正常代谢，尽量选取日间作为治疗时机，采用2～4个循环置换液连续替代治疗8～12 h，具体治疗时长与循环次数根据患者病情确定，若无法控制高分解代谢可增加置换液量，加长治疗时间[6]。治疗时间为2次/周，两组患者均治疗1个月。

1.3 观察指标与评价方法 (1)临床疗效[7]：治疗1个月后，临床症状显著或完全缓解即为显效，临床症状得到一定改善、无明显不良反应即为有效，临床症状无好转迹象或加重即为无效。临床疗效总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%；(2)血清成纤维细胞生长因子-23 (FGF-23)、肌钙蛋白(TnT)水平检测：分别在治疗前、治疗1个月后安排两组患者于清晨空腹状态抽取肘静脉血5 mL×2并置于无菌试管中保存，采用3 000 r/min 持续离心10 min 获取上清液，置于-20℃低温环境中待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清中FGF-23 水平(江苏江莱生物技术有限公司，规格96T)；采用德国罗氏肌钙蛋白T 检测卡检测血清TnT 水平(北京兰博康斯科技有限公司提供)[8]；(3)心肝肾功能指标检测：分别在治疗前、治疗1个月后采用心肌酶五项检测冻干试剂盒(上海羽朵生物科技有限公司，批准文号20132400050)检测两组患者肌酸激酶、肌酸酶同工酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等心肌酶水平，采用化学发光免疫分析法和肝功能八项检测试剂盒(上海透景诊断科技有限公司，批准文号20142400904)检测两组患者谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等肝功能水平，采用胶乳免疫比浊法和肾功能生化检测试剂盒(上海透景诊断科技有限公司，批准文号20142400882)检测两组患者肌酐、尿素、尿酸[9]。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计学软件分析数据，计数资料组间比较采用χ2检验，计量数据符合正态分布，以均数±标准差(表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内治疗前后比较采用配对样本t 检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为90.63%，明显高于对照组的68.75%，差异具有统计学意义(χ2=4.73，P=0.03＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的血清FGF-23、TnT 水平比较 与治疗前比较，治疗后两组患者和FGF-23、TnT 水平明显降低，且治疗后，观察组患者的血清FGF-23、TnT 水平明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的血清FGF-23、TnT水平比较，μg/L)

表2 两组患者治疗前后的血清FGF-23、TnT水平比较，μg/L)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数FGF-23 TnT对照组观察组t值P值32 32治疗前0.79±0.19 0.78±0.13 0.246 0.807治疗后0.77±0.12a 0.65±0.19a 3.021 0.004治疗前0.30±0.05 0.31±0.08 0.600 0.551治疗后0.17±0.04a 0.09±0.02a 10.119＜0.001

2.3 两组患者治疗前后的心肝肾功能指标比较 与治疗前比较，两组患者治疗后的心肌酶水平、肝功能指标水平明显改善，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，观察组患者的肌酸激酶、肌酸酶同工酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者治疗前后的肌酐、尿素、尿酸等肾功能指标水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3～表5。

表3 两组患者治疗前后的心肌酶指标水平比较(，U/L)

表3 两组患者治疗前后的心肌酶指标水平比较(，U/L)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别谷丙转氨酶 总胆红素 直接胆红素 间接胆红素例数32 32治疗后298.10±62.47a 262.69±58.97a 2.332＜0.05对照组观察组t值P值治疗前2014.25±556.45 2017.35±574.66 0.022 0.983治疗后291.38±93.21a 244.29±71.80a 2.264＜0.05治疗前126.80±32.89 125.69±34.95 0.131 0.896治疗后210.70±57.56a 37.80±11.25a 16.677＜0.01治疗前210.70±47.56 212.38±49.17 0.139 0.890治疗后62.91±15.84a 52.69±10.76a 3.019＜0.01治疗前669.49±119.28 671.27±121.75 0.059 0.953

表4 两组患者治疗前后的肝功能指标水平比较，U/L)

表4 两组患者治疗前后的肝功能指标水平比较，U/L)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数肌酸激酶 肌酸酶同工酶 谷草转氨酶 乳酸脱氢酶治疗后17.01±3.20a 12.79±2.67a 5.728＜0.01对照组观察组t值P值32 32治疗前191.59±50.49 198.72±51.22 0.561 0.577治疗后41.08±11.30a 30.74±8.74a 4.094＜0.01治疗前44.79±11.58 45.15±11.37 0.125 0.901治疗后21.93±5.84a 17.19±4.17a 3.737＜0.01治疗前15.40±4.64 15.39±4.32 0.009 0.993治疗后7.77±1.82a 5.54±1.19a 5.801＜0.01治疗前21.85±6.36 22.80±6.39 0.596 0.553

表5 两组患者治疗前后的肾功能指标水平比较，μmol/L)

表5 两组患者治疗前后的肾功能指标水平比较，μmol/L)

注：与本组治疗前比较，aP＞0.05。

组别例数肌酐 尿素 尿酸治疗后326.86±93.21a 327.45±95.99a 0.025 0.980对照组观察组t值P值32 32治疗前57.89±15.32 57.80±15.13 0.024 0.981治疗后58.60±16.98a 55.59±17.69a 0.694 0.490治疗前5.54±1.65 5.45±1.20 0.250 0.804治疗后5.47±1.51a 5.55±1.69a 0.200 0.842治疗前331.04±90.69 324.37±94.14 0.289 0.744

3 讨论

难治性心力衰竭是由严重心肌功能衰弱、心血管畸形带来的充血性病变，患者临床上多表现出呼吸困难、阵发性机体疼痛、高枕睡眠等症状，易造成患者脑神经内分泌或血液循环功能障碍[10]。难治性心力衰竭具有较高的复发率和死亡率，目前临床上已经出现多种药物治疗和手术治疗方法，其中CRRT 是通过模仿肾小球滤过原理对患者血液血晰净化，可对多器官功能障碍综合征进行针对性救治[11]。

对难治性心力衰竭患者而言，CRRT 可以促进静脉系统淤积血液流动并引入半透膜滤过器中，利用半透膜两侧的梯度压力有效清除血液中多余的水分和溶质，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，改善血管循环阻力。苗林等[12]在研究连续性肾脏替代治疗对肾功能恢复的影响时发现，CRRT可以稳定血液循环内环境，在改善肾功能的同时降低病情严重患者的死亡率。张惠芳等[13]在研究CRRT对心力衰竭患者心功能的影响时发现，行CRRT 的患者血清FGF-23、TnT 水平均明显降低，且显著高于常规治疗组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明CRRT能够有效改善难治性心力衰竭患者的心功能。

血清FGF-23是一种具有深层修复作用的细胞生长因子，也是促进肝素结合生长的重要因子，在促进血液系统修复的过程中，促进内皮细胞游走和平滑肌细胞增殖，加快新血管的形成，同时生成大量红细胞和白细胞[14-15]。血清TnT 是肌钙蛋白亚基之一，大部分以C-T-I 的复合物形式存在于细丝上，6%～8%以游离的形式存在于心肌细胞浆中。TnT 的分子量小，具有稳定、灵敏等特点，在机体心肌受损时浓度升高情况较为明显[16-17]。孙琳琳等[18]在研究血清hs-cTnT 与维持性血液透析患者心室功能障碍的关系时，发现TnT 对后者具有较大预测价值。本研究中，两组患者的血清FGF-23、TnT 水平均明显降低，表明患者经治疗后心功能明显改善。

本研究采用CRRT对难治性心力衰竭患者进行治疗，发现观察组患者总有效率为90.63%，明显高于对照组的68.75%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。该结果表明，CRRT 可在常规心力衰竭治疗基础上改善血液净化效果，提高患者术后恢复质量。本研究结果中，两组患者的心肌酶水平、肝功能指标水平均明显改善，虽然红细胞大量生成可帮助肾功能逐渐恢复，但治疗后的肌酐、尿素、尿酸等肾功能指标水平无明显改善(P＞0.05)。该结果表明，CRRT在纠正电解质紊乱和酸碱平衡的同时，也可逐渐加快患者心肌功能以及肝脏组织的恢复，但并未发现CRRT 对心衰患者肾功能具有明显改善效果。

综上所述，采用连续性肾脏替代治疗难治性心力衰竭可以有效提高患者的临床疗效，降低血清FGF-23、TnT 水平，加快心肝肾功能恢复。但是本研究中肾功能指标肌酐、尿素、尿酸水平无明显变化，今后还需加大纳入样本量进行进一步研究。