全过程门诊手术护理记录单的设计与临床实践

李 群，罗 俊

（合肥市第一人民医院，安徽 合肥 230031）

1 引 言

护理记录单是护士针对护理对象进行护理观察和护理操作的真实记录[1-3]，也是后期护理改进的主要依据，是患者病历的主要组成部分[4-6]。然而，相当多的医院对门诊手术护理记录单的规范性和严格性并没有给予足够的重视。多数医院只在病人的门诊病历上简单记录手术过程的概要以及后期用药，并没有记录医嘱的执行情况和患者在手术期中的观察情况。此外，没有明确项目执行的责任人，而一旦后期出现医患矛盾，将不利于问题的解决。为此，我院护理部设计了一种全过程门诊手术护理记录单，期望能够明确术前的各项准备和评估情况，规范对病人的护理行为，提高护理人员的护理水平，并能够有效保障患者和护理人员的合法权益。

2 表单设计

2.1 设计原则

该全过程门诊手术护理记录单的设计原则主要有：①内容细化，指称科学规范；②全过程覆盖，涉及术前、术中以及术后；③责任明确，实行责任人签名制；④结合实际，以实际情况为指导，反映客观过程以及真实场景。

2.2 表单设计内容

根据以上的设计原则，我们设计了全过程门诊手术护理记录单，主要包括病人信息、术前准备及评估、术中护理、术毕护理四大部分。此外，在这4个环节上，都明确落实责任人签名制度，以明确项目执行的真实情况及相关责任。

病人信息：该部分记录病人及其手术相关的基本信息。主要记录病人的手术日期、科别、姓名、年龄、文化程度、门诊号、身份证号/社保卡号、手术名称、麻醉方式，以及术前诊断、手术部位、手术体位等信息。

术前准备及评估：该部分记录病人术前相关的准备资料信息，主要包括术中物品、术前准备以及术前评估三大部分。其中，术中物品部分主要包括入室时间、有无病历单，有无影像资料，以及其他物品信息；术前准备部分主要包括有无手术标识、有无入室前排尿、有无确认身份、有无禁食水、有无去除首饰、活动性假牙、有无管道等信息。还有术前评估主要包括意识情况（清、呼之能应、不清）、过敏史、疾病史、皮肤、生命体征等。此外，还需要登记手术室护士、手术医生以及患者或家属的相关身份信息。该部分设计目的室记录病人术前的准备工作，并对接下来的手术能否顺利实施提供可靠的评估数据。

术中护理：该部分主要记录病人的生命体征以及物品清点信息，目的是记录病人在术中的健康状况以及手术物品是否遗失信息。其中生命体征包括三次不同时刻上病人的脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）数据，以及输液量（ml），输液反应、以及手术有无术中暂停、意识是否清晰（清、呼之能应、不清）、有无标本、有无电刀、负极板粘贴部分以及皮肤等相关数据；物品清单包括巾钳、拉钩、镊子、血管钳、组织钳、剪刀、持针器、刀柄、刀片、缝针、吸引头、电刀头、注射针头、注射器、纱布、棉球等信息。核对清单中物品在手术前、关腔前、关腔后、缝皮后的数目是否一致。此外，还需要登记手术医生和巡回护士的信息。

术毕护理：该部分记录病人出室时间、意识状况（清、呼之能应、不清）、生命体征（P, R, BP）、术中出血量、带回液体及量、术后患者去向（急诊留观、病房、自行离室），家属是否陪同等信息。此外，还需要登记手术室护士、手术医生以及患者或家属的相关信息。

2.3 临床实践

全过程门诊手术护理记录单自2018年4月实施以来，截止目前为止共执行近200个临床实践，具体每月实践个数如下表1中所示在近10个月的实践过程中，没有发生一例相关不良事件。自实施全过程门诊手术护理记录单以来，不仅门诊手术护理水平明显提高了，同时医生、病人以及护理人员的责任和义务意识也显著增强了。

表1 每月实施全过程门诊手术护理记录单个数

3 讨 论

在提高医护水平方面，全过程门诊手术护理记录单以全面系统、准确、严谨地形式规范了门诊手术术前、术中以及术后的各种护理行为，明确护理责任，在病人、医生以及护理人员之间搭建可供信息交流的数据平台，有利于三者之间的协作与配合，对提高护理水平，规范对病人病况的科学了解具有一定的意义。在案例实施10个月来，全过程门诊手术护理记录单受到了护理人员以及病人的广泛理解和重视，其简单明了以及科学严谨的形式受到病人的一致好评，期间没有发生一起相关不良事故。在医疗事故管理方面，该全过程门诊手术护理记录单起到积极协助支持的作用，增强了医护人员的护理责任和病人自我保护的意识，有效降低了医疗护理事故风险。此外，一旦发生护理事故，对明确护理人员以及病人之间的责任、合理解决医患纠纷等提供了真实有效的依据。

考虑到未来潜在门诊手术接诊量的不断增加、门诊手术护理内容更为精细、情况更为复杂、以及病人对门诊手术医护水平要求的不断提高。全过程门诊手术护理单仍需要根据具体的实践情况进一步改善和优化。可考虑参考移动终端APP的设计思路，建立全过程门诊手术护理数字化表单，一方面可以减少纸质单破损的概率，减少必要数据缺失的可能性；另一个方面，可以建立门诊手术护理数据库，持续跟踪管理病人后期的康复情况，对后期必要的医疗介入有一点的参考意义。