肿瘤肝胆外科研究生教学查房的多种方法联合

彭宁福　何璟荣

摘要：基于传统教学查房进行的医学研究生临床教育存在部分弊端，我们尝试通过多种方式联合，在我院肿瘤肝胆外科研究生中获得了更好的教学效果。

关键词：教学查房;肿瘤肝胆外科;研究生教育

中图分类号：G642.0     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2020）16-0271-02

教学查房是指在临床医师的组织下，以真实病例作为教授内容并归纳总结的临床教学过程。教学查房相对更加侧重于临床教育教学，带教医师可以向学生传授正确的临床思维方法，培养学生独立观察、分析、处理和操作的临床工作能力，并及时了解学生的知识面及临床能力，获得教学成果反馈，达到教学相长的目的。

一、教学材料

1.学员特点。进行教学查房的学员主要为本校在读全日制外科学研究生。学员在本科阶段已系统的学习完理论课程并进行了临床见习和实习，这类学员，尤其是学术型研究生，需要担负更多的科研任务，且因为培养模式差异及前阶段学习水平的不同，存在临床基本技能掌握和临床常见问题处理能力相对不足、层次不同的特点。

2.教员特点。教学查房的教员多为高年资中级以上职称医师，其具有基础知识坚实，了解本专业国内外医疗动态、先进诊疗技术，临床一线工作经验丰富的特点。

3.病员特点。广西壮族自治区从上世纪70年代至今，原发性肝癌死亡率在各种恶性肿瘤中高居首位，高于国内平均水平。广西医科大学附属肿瘤医院下设肿瘤肝胆外科，每年收治和手术的肝癌患者居自治区首位，病员多以原发性肝癌为主，兼有部分肝胆胰系统其他恶性肿瘤。

二、教学过程

1.基于临床路径进行以规范化诊疗为目的的基础教学。临床路径是基于循证实践的科学、规范的多学科管理工具，内容简洁易读，适于操作。学员首先在带教医师指导下复习理论知识，学习诊疗指南。此后了解临床路径并学习表单的制订，熟悉各项医嘱的必要性，初步建立标准化、全面化、程序化的诊疗思路，同时针对病员个体差异提出问题，再次巩固理论知识及个体病史。由学员对病员依表单进行临床工作，进一步熟悉疾病特点及诊断过程。

2.基于循证医学原则进行以设计问题为目的的思考性教学。循证医学（Evidence-based medicine， EBM）通过强调使用来自精心设计和良好进行的研究的证据来优化医疗决策。EBM用于描述教授医学实践和改善个体医生关于个体患者的决策的方法，主要包括强调在设计适用于患者群体和群体的指南和政策时使用证据，该方法几乎用于各个级别的医疗保健以及其他领域。基于EBM进行教学主要有五个步骤。首先，针对具体患者提出具体临床问题;第二，系统地检索现有的最佳证据，结合日常临床教学进程，提高学生对EBM的认知;第三，对内部有效性证据批判性评估，找出最优证据;第四，结合临床实际情况，将最优证据合理应用;第五，对应用效果进行二次评估并完善。学员需增强自学能力，提前详细预习病例特点并分析，务求临床问题设计的合理、有针对性。

3.基于小组合作进行以解决问题为目的的实践性教学。小组合作教学（Team-based learning，TBL）是一种协作学习和教学策略，可以使学员遵循结构化流程，提高参与度和学习质量。典型的TBL教学过程是将具有相似学习目标的学员纳入一个团队，由教师提出问题，团队成员分工并相互交流如何解决问题。带教医师汇总参与教学查房的学员并分组，设计问题交由小组讨论后自由分工，根据问题针对性地查阅医学文献数据库，阅读学习后小组讨论评价，结合病患个体情况提出合理的诊治方案。解决问题过程中穿插临床工作及理论讲解，阶段性解决问题后带教医师进一步提出更深层次问题，激发学员的求知欲，并在学员团队学习的过程中培养合作精神，提高临床理论及实践能力，加深对本科室疾病的掌握深度。最后由学员进行病历汇报，并鼓励其他学员补正，带教医师进行总结评价，重点在答疑解惑，推荐相关文献要求学生课后检索并学习。

三、多方法联合的成效及讨论

采用结合临床路径进行教学的方式，可以帮助初入科的学员高屋建瓴地把握该种疾病诊断的具体脉络，逐步熟悉临床医疗流程，为成为合格的住院医师打好科学化、标准化的基础，学员在带教医师的指导下体验医师身份，加快融入醫者角色的进程。基于循证医学的教学方式，力求追寻更加精准、合理的诊疗流程，更加注重自我学习及评估，学员能够加深对该病种的认识，形成个性化又不失标准化的诊疗思路。采用TBL模式进行教学，团队讨论解决问题能更好的发挥主观能动性，提升协作能力，营造优良的学习氛围。此三种方法环环相扣，有机结合，使学生从传统的课堂教学中走出来，开放性、交流性的主动接受知识，而不是被动接受灌输，在教学效果上明显优于传统的小讲课式、教室搬家式教学查房，能够沉淀学员的学术态度，为将来的临床及科研工作打好基础，有助于综合提升学员的临床及科研能力。

我们在进行多方法联合教学查房时，带教医师应掌握以下要点。

1.案例教学。将知识点融会贯通到病例中去，避免死记硬背，引导学生思考，不产生非此即彼的刻板印象。初接触病例时，学生也许对于诊断要点和处理方式掌握的不够熟练，但只要打好临床思维基础，未来的实践中一样可以取得良好的学习效果。

2.课前预习。我们希望也鼓励学生在课前能够养成预习的良好习惯，有余力的学生可以进一步学习老师推荐的参考资料，预先大致了解和思考，甚至提出问题。我们期望学生能够充分地理解知识，梳理思路，解决疑惑，而不是在接触病例时手忙脚乱，机械的接受灌输。课前预习有利于学生提出思考和提问，可以更好地加深学生对知识点的理解。

3.表达观点。面对病例，我们希望同学能流畅、逻辑严谨的表达自己的观点，这是对知识掌握程度的最好检验，也是对表达能力的一种锻炼。教学过程中，学生可以畅所欲言，但我们不赞同过分附和其他人的观点。缺乏观察、懒于思考，原因在于理论基础薄弱、对自己的判断没有信心。老师应该去发现原因，并激发学生的上进心和表达热情，才能获得更好的教学效果。

4.因材施教。要求高年资医师详细分析医嘱意义固然无必要，要求初入临床的新手进行病例证据搜集也不现实。病史采集、体格检查、病历书写、病例分析是教学查房的重点，也是医学研究生需要掌握的内容。作为带教医师需要怀有同理心，针对不同层次学员的知识水平和思维习惯加以引导，让不同层次的学员都能学其所需。

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A Variety of Methods for Teaching Ward Rounds in Graduate Students of Hepatobiliary Surgery

PENG Ning-fu， HE Jing-rong

（Cancer Hospital Affiliated，Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China）

Abstract： Based on the traditional teaching of ward rounds， clinical education for medical postgraduates has some disadvantages. We tried to combine them in a variety of ways and achieved better teaching effect in the postgraduates of hepatobiliary surgery in our hospital.

Key words： teaching round; Hepatobiliary Surgery for Cancer; Postgraduate education