血清γ-谷氨酰胺转移酶、胱抑素C在糖尿病肾病诊断中的临床意义

张亚楠，饶克瑯

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳 518133）

糖尿病是临床常见的慢性代谢紊乱综合征，主要特征是高血糖［1］。糖尿病肾病（diabetic nephrop⁃athy，DN）是糖尿病最常见及最严重的并发症之一［2］，目前有研究表明，DN 同时是引起终末肾脏病的首要原因［3］。因DN 发病原因隐匿，当发展至大量蛋白尿期后，演化为终末期肾脏病的速率可达到其他肾脏病变的14 倍［4-8］，为此，早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生及发展，将有利于提高患者的存活率。

糖尿病肾病早期可呈现尿常规蛋白阴性，相关症状不明显，检测中容易被忽略。肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，肾小球滤过率为反映肾功能的重要指标之一，血肌酐为估算肾小球滤过率的最常用指标［9-11］。然而，血肌酐含量易受到体内代谢水平、溶血、脂血、个体肌肉量及蛋白质摄入等因素干扰，测量值与真实值存在误差。此外，据长期观察研究表明，十年中仅约30%～45%的微量白蛋白尿患者转变为大量白蛋白尿，转变为尿白蛋白阴性则占30%，在2 型糖尿病患者中该现象更为显著［12］。尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次检测，结果重复时方可做出判定，且需排除其他引起白蛋白尿的病因［3］。因此，寻找相较于白蛋白尿可更早发现糖尿病肾病的指标具有重要的临床意义。

近年来研究发现，胱抑素C（CysC）在预测2型糖尿病肾病进展为终末期肾脏病的作用上比血肌酐更准确。此外，据相关调查研究，血清γ-谷氨酰胺转移酶水平与肾功能存在负相关关系［13-15］。本文通过调查2 型糖尿病及糖尿病肾病患者尿白蛋白，对其γ-谷氨酰胺转移酶（γ-GGT）及胱抑素C随尿白蛋白/肌酐（ACR）变化趋势进行研究分析，以提高对糖尿病肾病患者早期诊断的准确性，从而进行早期干预治疗，延缓糖尿病肾病进程。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016 年5 月至2018 年10 月本院肾病科及内分泌科门诊及收治入院的糖尿病肾病患者70 例，其中男性37 例，女性33 例，年龄24～78（65.5±8.90）岁，选取标准均符合2015 年美国肾脏基金会制定的肾脏病预后质量倡议指南［16］，即在糖尿病患者中，出现以下任何一条考虑其肾脏损伤由糖尿病引起:①大量蛋白尿；②糖尿病视网膜病变伴微量蛋白尿；③具有10 年及以上病程且出现微量白蛋白尿的1 型糖尿病患者。另外，选取30 例已确诊为2 型糖尿病且尿蛋白正常的患者，包含男性16例，女性14例，年龄范围为26～81（67.6±9.92）岁。所选患者均排除冠心病、高血压病、脑梗死、心肌梗死、肿瘤及各种肝、胆、肾疾病和糖尿病其他并发症。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有对象前一天晚上均禁食8～10 h，并于次日早上空腹抽取肘静脉血3 ml，3 500 r/min 离心10 min。同时收集患者晨尿用于检测尿微量白蛋白。根据尿微量白蛋白值，将样本划分为正常白蛋白尿组（ACR＜30 mg/g）、微量白蛋白尿组（30 mg/g≤ACR＜300 mg/g）和大量白蛋白尿组（ACR≥300 mg/g）。γ-GGT 正常参考范围为0～40 U/L；胱抑素C 正常参考范围为0.51～1.09 mg/L。所有的抽血及尿液标本检验操作均严格按照要求进行。

1.3 统计学处理 采用Stata 15.1 统计软件进行数据分析。计量资料采用x±s 表示，采用t 检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

70例糖尿病肾病患者中，有32 例属于微量白蛋白尿组，38 例属于大量白蛋白尿组。

正常、微量和大量白蛋白尿组γ-GGT 水平依次升高，3 组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；CysC 水平随ACR 水平增加显著升高，3 组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组ACR、γ-GGT和CysC水平比较

表1 3组ACR、γ-GGT和CysC水平比较

注:与大量白蛋白尿组比较，①P＜0.05；与正常白蛋白尿组比较，②P＜0.05

组 别大量白蛋白尿组微量白蛋白尿组正常白蛋白尿组n 38 32 30 ACR（mg/g）640.2±308.8 114.3±71.1 17.3±4.9 γ-GGT（U/L）43.7±22.4 27.3±12.3①②25.0±9.9①CysC（mg/L）4.9±4.0 1.2±1.0①②0.9±0.2①

微量白蛋白尿组中，γ-GGT 水平超过正常参考范围有9 例，阳性率为28.1%。大量白蛋白尿组中γ-GGT 水平升高（即超过正常参考范围）有25例，阳性率为65.8%。分析单组数据可得，随着ACR 水平增加，γ-GGT水平也明显升高。正常白蛋白尿组中，γ-GGT 水平超过正常参考范围有3 例，阳性率10.0%，分析该组数据可知，ACR＜30 mg/g 范围内，ACR 水平越接近最大正常值范围，γ-GGT 数值在正常范围内波动值越接近正常最大范围。微量白蛋白尿组中，CysC 水平升高有5 例，阳性率为15.6%，在CysC 水平升高的5 例中，血肌酐水平升高的有2例；大量白蛋白尿组中，CysC 水平升高有22例，阳性率为57.9%，在此22 例中，血肌酐水平升高的有12例。正常白蛋白尿组中，CysC 水平升高有2例，阳性率为6.7%，2例中无血肌酐值升高；CysC水平在正常范围内随着ACR 水平升高而出现升高趋势。15 例糖尿病肾病肾功能不全的患者在血肌酐水平尚未增高时，CysC水平已出现升高。见表2。

表2 3组γ-GGT和CysC阳性率比较 ［例（%）］

3 讨 论

本文选取不同尿蛋白量的糖尿病及正常尿蛋白量糖尿病肾病患者共100 例，分组研究了γ-GGT 与CysC 水平随ACR 变化规律。结果表明:从尿蛋白正常组到大量组，随尿蛋白量升高，γ-GGT水平上升趋势愈加明显。在正常尿蛋白时，某些患者已提前出现γ-GGT 水平轻度升高，当尿蛋白含量越接近临界值，则γ-GGT 数值波动越接近临界值。据国外相关报道:血清γ-GGT 在其生理范围内浓度的增加可作为糖尿病发生的一个敏感和早期的生物学标记［17］，本研究结果与其相一致。从生理角度讲，γ-GGT 广泛存在于人体各个组织中，其中以肾活性最高。作为氧化还原酶类的γ-GGT，其位于多数细胞外表面并且具有传递谷胱甘肽的功能，γ-GGT 含量升高很可能是体内氧化应激的一项指标，提示可能存在氧自由基活性等对多种细胞的损伤。2 型糖尿病患者血清γ-GGT 浓度升高可能与体内发生氧化应激有关，高血糖导致在代谢过程中线粒体产生大量活性氧，损坏线粒体功能，引起氧化应激反应［18］，故γ-GGT 水平可能因此而升高。因此可以推测，γ-GGT水平升高有望作为糖尿病肾病的预测因素之一。

本研究同时证实了糖尿病肾病肾功能不全患者在血肌酐升高之前，胱抑素C 已有明显升高，胱抑素C 能更早期反应糖尿病肾功能受损的程度，这为早期干预治疗糖尿病肾病、肾功能不全提供了理论依据。现代研究表明，胱抑素C是一个分子量约13 KD的小分子物质，体内有核细胞均可产生［19］，产生速率稳定，与患者的性别、年龄、饮食及肌肉情况关系不大，可以从肾小球自由滤过，且肾小管自身无分泌。CysC 浓度几乎完全取决于肾小球的滤过率，影响因素明确，CysC 的浓度随肾小球滤过率降低而升高，基于此，作为一种内源性的物质，CysC 可被用于更好地测定肾小球功能。本调查研究同样证实了，CysC 反映糖尿病肾病肾功能损伤程度较血肌酐更灵敏，可以作为糖尿病肾病肾功能不全早期检测指标之一。

本研究结果表明γ-GGT 与CysC 联合可以提高糖尿病肾病及糖尿病肾病早期肾功能不全的检出率，同时能较早地反映糖尿病肾病肾脏损伤的严重程度。但本研究结论仍然需要更多的临床数据支持，本次研究受样本量小、患者未长期随访、多次检测尿白蛋白等影响，故后期仍需要进一步调查研究，以期能为糖尿病肾病的早期诊断提供更多的有利依据。