镂空式固定法在危重新生儿脐静脉置管护理中的应用效果

金 歌 胡青霞 马圆圆 卢文凤

2012年全世界约有1 500万早产儿出生[1]，随着新生儿急救医学的发展，我国早产儿、极低出生体质量儿及超低出生体质量儿的存活率逐年提高[2-3]，在救治这类患儿的过程中，脐静脉由于相对容易建立静脉通路，在临床已被广泛应用。但是由于脐静脉置管穿刺部位的特殊性，护理不当可引起一系列的并发症，如感染、皮肤浸渍、医用贴胶相关性皮肤损伤等，因此脐静脉导管的维护与固定成为护理工作上的重点和难点。传统的脐静脉导管的固定多采用荷包缝合法与医用胶带桥式固定法，难度大且导管相关的并发症较多。有学者[4-5]使用气门芯结扎法结合透明敷贴对脐静脉导管进行固定，操作简便且减少了感染的发生。但是临床发现，对脐静脉导管采用透明敷贴密闭式固定法固定，导管留置时间较短、导管相关并发症较多。改良的镂空式固定法能有效解决感染、皮肤浸渍、医用胶贴相关性皮肤损伤等问题。因此，本研究尝试将透明敷贴镂空式固定法应用于脐静脉导管的固定，旨在探索适合危重新生儿脐静脉置管护理方法，为护理人员临床实践提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1-11月我院新生儿重症监护室收治的患儿为研究对象，本研究通过医院伦理委员会批准。纳入标准：①胎龄≤34周的早产儿或体质量≤2 500 g的极低、超低出生体质量儿；②符合脐静脉置管适应症(建立外周静脉困难，需紧急输液、输血，需监测中心静脉压)；③患儿家属自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：合并脐炎、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎等并发症。共选取符合纳入标准的患儿100例，采用随机数字表法将其分为观察组51例，对照组49例。观察组：男25例，女26例；胎龄(32.00±3.81)周，出生体质量(1 805.88±768.97)g；超低体质量儿5例，极低体质量儿9例，低出生体质量儿33例，正常体质量儿4例；其中合并并发症的患儿9例(呼吸窘迫综合征1例，新生儿窒息6例，糖尿病母儿2例)。对照组：男23例，女26例；胎龄(32.90±5.21)周，出生体质量(1 875.10±658.97)g，超低体质量儿5例，极低体质量儿7例，低出生体质量儿25例，正常体质量儿12例；其中合并并发症的患儿7例(新生儿窒息5例，糖尿病母儿2例)。2组患儿一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

与产科沟通协作，新生儿脐带残端保留3～5 cm，便于脐静脉置管。进入新生儿重症监护室后，2组患儿治疗原则相同，即根据患儿情况给予呼吸支持、抗感染、肠内外营养支持、蓝光照射治疗等。2组患儿均在无菌技术操作下行脐静脉置管。

1.2.1 对照组

行脐静脉置管后，将外露的导管盘于脐旁2～3周，使用医用透明敷贴(湖南仁馨生物技术有限公司生产的功能性留置针敷贴6 cm×7 cm)以脐部为中心高举平抬法粘贴于腹壁，覆盖固定导管外露部分。常规每周更换1次透明敷贴，若脐部有渗血、渗液情况随时更换透明敷贴。更换粘贴透明敷贴时，使用0.2%安尔碘消毒脐部及周围皮肤。

1.2.2 观察组

脐静脉置管后，将外露的导管盘于脐旁2～3周，根据脐部大小，使用无菌剪刀将透明敷料(与对照组相同的敷贴)裁剪成中间镂空的形状，应用高举平抬法将导管外露部分固定于患儿腹壁，脐部置于镂空处。将无菌纱布剪裁或折叠为适宜大小后，覆盖于镂空处脐部上方，使纱布任意两端超过透明敷料边缘1～2 cm，采用医用胶带将纱布固定，再给予腹带固定。每日使用0.2%安尔碘消毒脐部及周围皮肤2次，并更换无菌纱布敷料，每周更换透明敷贴1次，如有渗血、渗液及时更换敷贴和纱布。

1.3 观察指标

观察记录2组患儿脐静脉导管留置时间、敷贴更换频次和脐静脉置管相关并发症的发生情况。敷贴更换频次指1周内更换敷贴的累计次数，不满1周计算更换敷贴的总次数。脐静脉置管相关并发症判断指标如下。①导管相关性血流感染。脐静脉置管48 h内，实验室检查报告确诊血流感染或出现临床脓血症[6-7]。②脐部感染。脐轮及脐周出现红肿或脓性分泌物[8]。③皮肤浸渍。皮肤长时间处于潮湿状态下，产生表皮发白、起皱、糜烂[9]。④医用粘胶相关性皮肤损伤。移除敷料后，固定处皮肤出现持续30 min以上的发红、破损、红疹、水疱[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组导管留置时间和敷贴更换频次比较

观察组脐静脉导管留置时间明显长于对照组；敷贴更换频次明显低于对照组。见表1。

表1 2组脐静脉导管留置时间和敷贴更换频次比较

2.2 2组脐静脉置管相关并发症的比较

观察组患儿未发生脐静脉置管相关并发症。对照组患儿发生相关并发症45例。2组并发症的发生情况比较，差异有统计学意义(χ2=85.158，P<0.001)。具体见表2。

表2 2组患儿脐静脉置管相关并发症发生情况比较 (例)

3 讨论

3.1 镂空式固定法可延长脐静脉导管留置时间

危重患儿尤其是早产儿和低出生体质量儿，往往外周循环差，静脉穿刺困难，脐静脉置管可迅速建立静脉通道，为救治提供通路。但由于穿刺点位于脐部残端，是一个开放性的伤口，且脐静脉血流丰富，如处理不当，细菌容易趁机而入，进而引起全身感染，导致新生儿败血症[11]。因此，脐静脉导管的维护至关重要。透明敷贴密闭式固定导管的方式，脐带残端的渗液、渗血容易积聚，新生儿皮肤本身脆弱，加上疾病因素普遍抵抗力差，容易导致脐周皮肤和穿刺点的浸渍，出现红肿、水疱，甚至破溃，最终拔除导管[12]。1项研究[13]显示，完全密闭的或不通风的固定装置会导致细菌增加。镂空式固定法是将透明敷贴裁剪为中间镂空的形状，巧妙的将脐部露出，再使用无菌纱布覆盖脐部。保持脐部清洁干燥，是预防新生儿脐炎的最好方法[11]。这一改良固定法即能够利用无菌纱布有效吸收渗液，又具有透气的特点，能保持脐部残端的干燥，又方便更换敷料，为维护和固定导管提供了安全保障。

3.2 镂空式固定法可降低脐静脉置管周围皮肤并发症的发生率

脐静脉置管后可能会出现脐部感染、皮肤浸渍、医用粘胶相关性皮肤损伤等并发症。皮肤长时间暴露于液体环境中，容易导致皮肤外形上变白、起皱，质地变软，易撕裂，容易剥脱，形成糜烂或继发感染。镂空式固定法可以有效避免粪液、分泌物等直接刺激、腐蚀皮肤，避免皮肤受到伤害。本研究结果显示，对照组发生皮肤浸渍38例，医用粘胶相关性皮肤损伤6例，而镂空式固定法未发生皮肤相关的并发症。分析原因可能是采用镂空式固定法固定脐部导管时，脐部的穿刺点覆盖无菌纱布，防止其被患儿排泄物的污染，且给予0.2%安尔碘消毒脐部及周围皮肤2次/d，有效避免了脐部感染。密闭式固定法固定时，穿刺处一旦出现渗液或渗血，需及时更换透明敷贴，撕除敷贴对患儿脆弱的皮肤也会造成一定的伤害。新生儿皮肤角质层比成人薄30%，表皮基底层比成人薄20%，皮肤屏障功能比成人差，牵拉或摩擦更易发生皮肤损伤，反复更换敷贴容易导致皮肤损伤，使新生儿脐部发生感染，延长其住院时间，影响患儿的康复，增加家庭的经济负担[14]。而采用镂空式固定法固定脐静脉导管，若出现渗液只需要更换无菌纱布，固定脐静脉导管的敷贴每周仅更换1次，大大减少了更换频率，有效避免了因频繁撕除透明敷料对患儿皮肤的损伤。由此可见，镂空式固定法在有效固定脐静脉导管的基础上，巧妙的将脐部露出，既能够保持脐部的清洁干燥，又能避免液体浸渍和频繁撕除透明敷料对皮肤的损伤。良好的导管维护，延长了导管留置时间，保证了患儿的治疗需要，同时也减少护理人员的工作量，减轻了患儿家庭经济负担。

3.3 研究的局限性及建议

本研究结果显示，2组患儿在脐部感染和导管相关性血流感染上的差异无统计学意义。分析原因，观察组脐部使用无菌纱布覆盖，且每日给予0.2%安尔碘消毒脐部及周围皮肤消毒2次[12]，符合新生儿脐部护理的操作规范，未发生脐部感染和导管相关性血流感染；对照组存在穿刺处渗液情况，在发现敷贴内积聚渗液增多或者脐周皮肤红肿就会立即给予去除透明敷贴并拔除导管，虽然留取的标本化验结果和临床指征未显示导管相关性血液感染，但跟观察组相比，留置时间明显缩短，所以感染指标的对比没有可比性。且本研究样本量较小，未考虑地域差异，缺少反馈的问题，建议以后研究中能有跨地域、多中心、大样本的研究，得出更为确切的证据，使之更好地服务于临床。

综上所述，镂空式固定法在危重新生儿脐静脉置管中应用效果良好，明显延长了脐静脉置管留置时间，降低置管周围皮肤并发症的发生率，保障了护理安全，提升了护理质量。且该操作简单方便，减轻了护理人员的工作量，值得临床借鉴和推广。