加速康复外科措施在腹腔镜辅助结直肠癌根治术中的应用

林群护

江门市人民医院(江门 529000)

结直肠癌是临床高发的一种恶性肿瘤类型，在腹腔镜辅助下实施根治术是治疗该疾病的“金标准”，符合微创技术要求，但该治疗手段仍具有创伤性，所以在治疗期间实施科学的护理方法减轻患者机体的损伤、促进其术后恢复是临床研究的重点内容[1- 2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是现阶段临床大力推广的一种新型围术期管理手段，又可称为快速康复外科(fast track surgery,FTS)，主要是在循证医学支持下开展围术期优化处理，以减轻外科手术患者心理及生理应激反应、促进其快速康复为主要目的[3- 4]。国内外现有的研究表明，加速康复外科理念在结直肠肿瘤手术中的应用使患者获益良多，能降低医疗费用，节省医疗资源，减轻患者创伤[5- 9]。本次研究选取了Hs-CRP(超敏C-反应蛋白)、ALB(白蛋白)、PA(前白蛋白)及Hb(血红蛋白)等指标的比较以期证实加速康复外科能降低患者应激反应及改善围手术期手术患者的营养状态，从而促使患者更好的康复。

本文主要选取2017年6月—2018年8月74例行腹腔镜辅助结直肠癌根治术的患者进行研究，采用随机对照研究方法分析了常规康复外科与加速康复外科在临床上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2017年6月—2018年8月，选取我院74例行腹腔镜辅助结直肠癌根治术的患者进行研究，本次74例研究对象无退出研究者，按照随机数字表法将其分为观察组37例、对照组37例。观察组男21例，女16例，年龄44～75岁，平均(63.82±4.12)岁；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例；手术部位：右半结肠3例，左半结肠4例，乙状结肠13例，直肠17例。对照组男22例，女15例，年龄45～75岁，平均(63.86±4.11)岁；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期19例，Ⅲ期4例；手术部位：右半结肠4例，左半结肠4例，乙状结肠13例，直肠16例。两组临床资料对比具有同质性(P>0.05)，可对比。

1.1.1 纳入标准：①患者均首次被确诊为结直肠癌，且均经病理学证实；②年龄≤75岁，可耐受本次治疗；③术前接受相关影像学检查，均无远处转移现象；④术前未接受相关放化疗干预，无相关手术史；⑤患者均知情同意，能够配合完成本次研究，且已完成知情同意书的签署。

1.1.2 排除标准：①年龄低于40岁或超过75岁，不能耐受本次研究者；②合并有传染性疾病、凝血障碍及腹部手术史者；③有远处转移现象或近期接受相关治疗者；④合并肠坏死、肠梗阻、慢性肠炎及胃肠道动力障碍者；⑤依从性不良者。退出标准：①自行退出者；②不能遵照试验方案实施并且协商无效者；③研究期间有严重不良事件或肿瘤无法根除者。

1.2 方法

对照组实施是常规康复外科措施，开展围术期常规处理及监测。①术前：不开展术前教育工作；术前1天以流质食物为主，术前当晚及术日早晨进行清洁灌肠，禁食12 h、禁饮8 h；术前常规放置胃管，术后排气后拔除。②术中：进入手术室后给予全麻处理，根据患者手术情况决定切口长度，术中不给予特殊的保温措施。③术后：手术结束后采用一般缝合处理，术后根据患者恢复情况拆线；给予患者常规镇痛；术后常规使用抗生素3～5 d，术后常规放置腹腔引流管及导尿管，导尿管需要放置48～72 h，每天补液2 500～3 000 mL，根据患者自主情况下床活动，不进行术后抗血栓治疗；患者首次排气后可进行饮食，由流质食物向普食过渡。

观察组实施加速康复外科措施。①术前：术前对患者开展针对性的健康教育，加强患者心肺功能的锻炼；右半结肠使用乳果糖缓泻剂行肠道准备，左半结肠及乙状结肠、直肠使用复方聚乙二醇电解质散或磷酸钠盐口服液行肠道准备，不做灌肠；手术前一天给予患者1 000 mL围麻素分次口服，术前2 h再给予患者200 mL围麻素口服；无需常规放置胃管；术前30 min预防性使用一次抗生素；术前放置尿管，术后24 h拔除。②术中：进入手术室后给予全麻，麻醉后在超声引导行腹横肌平面阻滞(TAP)；尽可能缩小手术切口；将手术室温度适当调高，术中用温水进行腹腔冲洗，加强术中保暖工作，可选择暖风机保温。③术后：手术结束后采用皮肤拉链关闭皮肤，无需拆线；术后避免对患者进行大量补液，补液量需控制在每天2 000 mL以内，术后早期逐渐减少至停止补液；对于高危患者给予低分子肝素进行抗血栓治疗；术后使用静脉留置的含非甾体类的可自控的电子镇痛泵止痛，术后预防使用抗生素2～3天；手术结束后6 h可少量饮水，饮水后无不适感可逐渐向正常饮食过渡。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者术后首次排气时间、下床活动时间、早期进食时间、导管拔出时间、住院时间及住院总费用；术前及术后3 d在患者晨起空腹状态下抽取静脉血，采取胶乳颗粒增强免疫比浊法测定患者Hs-CRP、Hb；采用散射比浊法测定ALB、PA。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组术后指标对比

观察组术后首次排气时间、下床活动时间、早期进食时间及导管拔出时间均短于对照组，有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组患者术后指标比较

2.2 两组住院时间、总住院费用比较

观察组住院时间、总住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组患者住院情况比较

2.3 两组手术前后应激反应及营养状态

术前两组患者血清Hs-CRP、ALB、PA及Hb指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，观察组Hs-CRP、ALB、PA及Hb指标均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3两组术前及术后第3天应激反应及营养指标比较

3 讨 论

结直肠癌属于胃肠道高发恶性肿瘤类型，具有局部复发率及死亡率高的特点。近几年，随着我国生活水平不断上升，人们的饮食结构及生活行为不断发生改变，导致结直肠癌这一恶性肿瘤发生率也逐年升高，越来越引起人们重视[10]。外科手术是结直肠癌患者治疗的主要手段之一，通过手术将恶性病灶切除后以放化疗辅助治疗，能够有效降低局部复发率，且还能够减少因肿瘤切除造成的免疫抑制反应，患者预后良好[11]。但外科手术作为一项巨大应激源，可对患者生理及心理造成严重的应激反应，患者严重的应激反应经级联反应后可增加术后免疫抑制程度，造成其免疫功能下降，从而大大增加了患者术后感染的可能性，同时也降低了患者抗肿瘤能力，影响手术整体治疗效果[12]。特别是对于部分高龄或耐受性一般的患者，因其机体重要脏器功能出现不同程度的退化现象，机体代偿能力较弱，术后免疫功能紊乱发生率高，能够严重影响患者术后康复，导致预后不佳，所以围术期处理在结直肠癌患者整个治疗期间具有重要作用。

目前，随着我国外科手术水平上升，新的医疗技术如腹腔镜、机器人辅助技术等不断应用及推广，外科围术期处理手段也发生了明显改变。加速康复外科的核心就是优化围术期处理手段，最大程度减轻手术对患者机体造成的创伤及应激反应，缩短患者术后恢复时间[13]。加速康复外科理念贯穿结直肠癌患者整个手术治疗中，主要包括术前健康教育、改变传统禁饮/进食及胃肠道准备工作，坚持微创治疗原则，术中加强患者的保温工作，术后合理控制补液量，科学制定引流时间及镇痛方案，引导患者早期下床活动及早期恢复饮食。在本次研究中，观察组围术期采用加速康复外科措施，对照组采用常规康复外科措施，观察组术后首次排气时间、下床活动时间、早期进食时间及导管拔出时间均短于对照组(P<0.05)，术前先对患者进行健康知识宣教工作，详细讲解本次围术期处理措施的优势及需要患者或其家属配合的环节、方法，帮助患者缓解术前紧张、恐惧及焦虑情绪，提高其依从性及配合度；术前不进行禁食、禁饮及其他胃肠道准备，提高了患者的舒适度，减轻了其生理不适感，也缓解了心理压力，术中加强保温工作及早期拔除导管，鼓励患者早期下床活动及恢复饮食，也有利于患者术后恢复，同时还能缩短患者住院时间，减少住院费用，从而减轻患者家庭的经济压力。本次观察组住院时间短于对照组，总住院费用少于对照组(P<0.05)。

国内外研究资料表明[14-15]，加速康复外科在保护人体细胞介导的免疫功能方面有重要作用。手术作为侵入性治疗技术，患者生理上可产生不同程度的应激反应，在手术创伤应激状态下，患者机体内可出现一系列神经内分泌改变，加速机体代谢速度，从而造成内环境紊乱[16-17]。人体在受到应激反应后，Hs-CRP的分泌量可明显增加，是现阶段临床反映人体应激程度的敏感指标[18]。Hs-CRP水平越高，表明患者机体所受创伤越重，急性炎症反映也越严重，因此Hs-CRP是反映人体机体内部激素、代谢及免疫功能变化的重要指标[19- 20]。本次研究中，术前两组患者Hs-CRP指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，观察组Hs-CRP指标均低于对照组(P<0.05)。这体现了FTS理念在腹腔镜辅助结直肠癌根治术患者中的应用优势，大大减轻了患者的生理应激反应。除此之外，在手术创伤及各种刺激下，患者神经内分泌可出现一系列改变，机体呈高代谢状态，该状态下分解代谢能力要大于合成代谢，患者机体创伤越严重，其蛋白质分解代谢率也就越高，其分解代谢率要高于合成代谢率，所以测定患者内脏蛋白含量也是评估人体营养状态的内容，本次研究中，术前两组患者ALB、PA及Hb指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，观察组ALB、PA及Hb指标均高于对照组(P<0.05)。这是由于FTS理念的应用，缩短了禁食、禁饮时间，维持了围术期患者机体的平衡，降低了患者出现营养不良的风险，术后提倡早禁食及早期下床活动，也缩短了患者肠黏膜恢复时间，增强了机体免疫功能，临床推广价值高。但本次研究样本例数较少，还需要加大样本量进一步证实，以保证研究结果的科学性。

综上所述，加速康复外科措施应用于腹腔镜辅助结直肠癌根治术患者中，能够减轻患者应激反应，加速患者术后康复，缩短住院时间，减轻患者的经济负担，临床推广价值高。