Milligan-Morgan术后出现胃肠道症状危险因素Logistic回归分析

余显畅 钟雄东

珠海市人民医院普外科(珠海 519000)

据研究人群中肛肠疾病总发病率为67.0%[1]，该病是肛门常见疾病、多发病[2]，在肛肠疾病中，痔的发生率高达49.1%[3]。Milligan-Morgan术式是治疗混合痔的经典术式之一[4- 5]，即使经历了100多年。此后很多治疗痔的外科术式的演变，很多程度上是建立在此经典术式[6]。

胃肠道症状危害。混合痔患者Milligan-Morgan术后出现的常见的并发症例如疼痛[7]、出血、肛门狭窄等，其中也有胃肠道症状，例如：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、肠梗阻、肠穿孔、肠出血等。对于混合痔术后疼痛治疗方案中，有钙通道阻滞剂(CA2)、三硝酸甘油(GTN)、肉毒杆菌毒素A(BTX)[8]。术后胃肠道症状的危害不容忽视。一般认为，轻度的胃肠道症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、腹泻等，中重度的胃肠道症状包括肠梗阻、肠穿孔、肠出血等。有文献表明，术后出现胃肠道症状会延长患者住院时间，增加治疗费用，从而给患者以及其家庭带来沉重的经济负担[9]。肠动力异常通常被认为是功能不良的胃肠道症状。

胃肠道症状在痔患者术后的影响也是非常重要的，客观分析临床资料有助于支持患者的临床判断。但是目前尚未检索到混合痔患者Milligan-Morgan术后出现胃肠道症状的报道。基于以上原因，本项研究拟通过回顾分析我医院近8年混合痔行Milligan-Morgan术式治疗的患者的临床病历资料，探索分析术后出现胃肠道症状的危险因素，为临床防治胃肠道症状提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我医院2012年1月—2019年6月期间行Milligan-Morgan术式治疗的混合痔患者1 221例，分成术后胃肠道症状组和未出现胃肠道症状组。对此1 221例混合痔患者进行回顾性分析。收集整理其临床资料，包括患者年龄、性别、吸烟、高血压、乙型病毒性肝炎、既往手术史、手术麻醉方式，对两组上述资料进行统计学分析。

1.2 诊断依据

胃肠道症状诊断依据。功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders,FGIDs) 罗马Ⅲ标准确诊[10]。高血压诊断依据《新的高血压诊断和治疗指南》[11]。乙型病毒性肝炎诊断以及《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[12]。

1.3 统计学方法

2 结 果

两组患者一般情况分布。本回顾性研究一共纳入1 221例患者，胃肠道症状组168例，男83例，女85例，无症状组1 053例，男527例，女526例，两组患者年龄(岁)平均分别为(42.01±12.51)、(42.59±12.46)两组患者性别构成比其χ2值为0.02。两组患者临床资料研究基线一致，有可比性。

术后168例患者出现胃肠道症状，恶心63例(5.2%)，呕吐33例(2.7%)，腹痛11例(0.9%)，腹胀14例(1.1%)，便秘27例(2.2%)，腹泻19例(1.6%)，肠梗阻1例(0.1%)。主要为轻度的胃肠道症状(包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、腹泻)，占比(167/168)，一例中度胃肠道症状(1/168)。见表1。

表1胃肠道症状概况汇总

出现胃肠道症状的单因素分析。胃肠道症状组与无胃肠道症状组相比，研究变量高血压(P=0.038)、全身麻醉(P=0.032)的差异有统计学意义；两组间的年龄、吸烟、乙肝、既往手术史的差异无统计意义。见表2。

多因素Logistic回归分析。胃肠道症状组与无胃肠道症状组相比，把单因素中有统计学差异的变量高血压、全麻方式采用多因素Logistic回归分析探索混合痔患者Milligan-Morgan术后出现胃肠道症状的独立危险因素。为了使得研究变量较全面，把单因素分析P<0.2的变量都纳入Logistic回归分析模型。最终增加了既往手术史这一变量。Logistic 回归分析结果显示：高血压(P=0.030)、全身麻醉(P=0.028)是混合痔患者Milligan-Morgan术后出现胃肠道症状的独立危险因素。见表3。

表2出现胃肠道症状的单因素分析

表3多因素Logistic回归分析

3 讨 论

痔外剥内扎术(Milligan-Morgan，MMH)是目前临床上最常用的治疗痔病的最经典手术方法[13]。有研究对缝合痔的短期和长期结果进行系统回顾和荟萃分析，缝合痔疮可缩短住院时间，在缩短手术时间、减少术后疼痛和减少出血方面具有优势，但与复发性脱垂率增加有关[14]。也有学者推荐闭合式痔切除术(CH)，其结论表明：在术后疼痛减轻、术后出血风险降低、伤口愈合快等方面，CH具有明显的临床疗效[15]。既往研究表明，疼痛是与缩短从症状发作到初次就诊周期(s-c周期)相关的预测因素；出血、症状数量和医院会诊显著缩短了从初次咨询到入院间期(C-H间期)；出血和疼痛，以及首次在就诊是降低从入院到诊断间期(H-D间期)的独立预测因素[16]。

混合痔患者术后短时间内饮食尚未迅速恢复正常，胃肠道症状在饮食失调患者中很常见，“食道不适”、“肠功能障碍”、“腹部不适”、“盆底功能障碍”和“自感呕吐”与肛肠疾病、功能性腹部肿胀、功能性便秘和盆底协同障碍显著相关[17]。简单介绍可能的机制。术后胃肠道症状机制究其病因，尚未完全阐明，可能与术后全身炎症反应综合征、内毒素、缺血再灌注等因素有关[18]。肠梗阻罕见病因可能有凝血障碍或抗凝治疗[19]。严重肠梗阻症状可迅速发展为肠坏疽，继而并发休克等严重威胁生命。本项研究资料中发现1例肠梗阻患者，早期识别出来，积极采取干预措施：短时间禁食、补液、中医药配合治疗等，患者很快恢复。

年龄、教育、吸烟、婚姻状况、运动、体重指数、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等因素与高血压的患病率有关。高密度脂蛋白胆固醇是高血压的保护因素(OR=0.817，95%CI:0.715～0.934)，年龄、受教育程度、低密度脂蛋白胆固醇和缺乏运动都是高血压合并糖尿病的危险因素(P<0.05)[20]。围手术期高血压是影响手术治疗效果和患者预后重要因素之一。在临床实践中，积极有效维持良好平稳的血压，帮助患者提高手术治疗耐受度，减少心脑血管等并发症起着极其重要地位。在本回顾性研究资料发现，高血压是混合痔患者行Milligan-Morgan术后出现胃肠道症状的独立危险因素(P=0.030)，95%置信区间为(1.052，2.762)。围手术期关注患者的血压，能减少患者胃肠道症状的发生率。

全身麻醉的出现对外科手术发展起着飞跃性作用，很大程度上减轻患者手术过程中的痛苦，使得大多数患者预后良好。全麻麻醉选择，有其严格的适应症，评估合并症并尽快进行手术以缩短手术时间是很重要的。全麻的选择取决于患者年龄、术前血压代偿程度和并发症例如术前慢性阻塞性肺疾病(COPD)、术前冠状动脉疾病等疾病的存在、疾病发展阶段等[21]。在本回顾性研究资料发现，全身麻醉是混合痔患者行Milligan-Morgan术后出现胃肠道症状的独立危险因素(P=0.028)，95%置信区间为(1.053，2.423)。围手术期慎重选择全面，能减少患者胃肠道症状的发生率。

综上所述，高血压、全麻麻醉方式是术后出现胃肠道症状的独立危险因素。术后密切关注胃肠道症状，早期识别出现消化道症状危险因素，例如控制血压和慎重选择全麻，能有效改善患者的临床症状，全面提高胃肠道症状治疗的非手术率，降低住院总费用，是一种有效和安全的，可以改善患者生活质量，值得临床推广应用。由于本项目回顾性研究纳入的变量比较局限，尚未能广泛将较多的变量纳入进行分析，因此存在一定的局限性。展望下一步，我们将拟进一步扩大样本量以及纳入较多变量分析，尽可能地得出相对较全面的结论，为临床决策提供参考理论。