单孔腹腔镜术后罗哌卡因切口局部浸润麻醉镇痛的效果评价

姜爱丽，张小妍，于静，李丰玲

（滨州医学院烟台附属医院 1.妇科；2.病理科，山东 烟台 264100）

经脐单孔腹腔镜手术（laparoscopic single-site surgery，LESS）相比传统的三孔或四孔腹腔镜手术具有单孔、创口小和术后恢复快等优点，是腹部微创技术飞跃式的发展。经脐LESS 配合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）更利于患者快速康复，减少患者住院费用[1]。尽管是微创手术，腹腔镜手术在术后短时间内并非没有疼痛，仍需要采用多模式的治疗方法[2-4]。腹腔镜术后疼痛是影响患者术后活动、快速康复的主要因素。因此，笔者进行了一项前瞻性研究来明确是否可通过减轻术后疼痛来加速患者快速康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年12月-2019年1月在滨州医学院烟台附属医院妇科住院行经脐LESS术的患者共147例，脐部切口直径2 cm。纳入研究的患者根据2018年TAKAGI 等[5]的ERAS 应用进行围手术期管理。本研究经过滨州医学院烟台附属医院伦理委员会的批准，所有纳入研究的患者其本人或家属均知情同意。将患者随机、双盲分为3组：罗哌卡因切口局部浸润麻醉组（incision local anesthesia，ILA）49例，平均年龄（34.96±9.83）岁；静脉滴注氟比洛芬镇痛（intravenous drip Flurbiprofen，IF）组49例，平均年龄（35.02±9.27）岁；对照组49例，平均年龄（36.10± 9.54）岁。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对术后疼痛进行评分：0分为无疼痛；1～3分为有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有较强烈的疼痛感，且疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。所有患者手术前进行随机分组，3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较Table1 Comparison of general information among three groups

1.2 方法

ILA组：手术结束时、拔除气管插管前给予脐部切口局部浸润注射1%罗哌卡因5 mL（图1）。IF组：手术结束后1 h 静脉滴注氟比洛芬50 mg，静脉滴注1 h，每8 h 一次，使用至术后48 h。对照组：无任何术后镇痛处理。所有患者在VAS 评分达到3 分以上时给予追加阿片类药物镇痛处理。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件对数据进行分析。计数资料以例（%）表示，两组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，3组间比较采用方差分析，两组间计量资料比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 1%罗哌卡因局部浸润麻醉过程Fig.1 Local infiltration anesthesia with 1% Ropivacaine

2 结果

2.1 3组患者术后VAS 疼痛评分比较

观察至术后48 h，ILA组和IF组患者VAS 疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），但两组患者与对照组相比，VAS 疼痛评分明显降低（P＜0.05）。术后72 h 所有患者VAS 疼痛评分明显降低，3组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图2 和表2。

2.2 3组患者术后观察指标比较

图2 3组患者术后VAS 评分比较Fig.2 Comparison of VAS scores after operation among three groups

表2 3组患者术后VAS 疼痛评分比较 （分，±s）Table2 Comparison of postoperative VAS among three groups （score，±s）

表2 3组患者术后VAS 疼痛评分比较 （分，±s）Table2 Comparison of postoperative VAS among three groups （score，±s）

组别 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h ILA组（n = 49） 1.84±1.34 1.41±1.02 0.71±0.50 0.27±0.06 IF组（n = 49） 1.94±1.42 1.33±0.97 0.69±0.55 0.29±0.07对照组（n = 49） 2.88±1.55 2.35±0.95 1.04±0.64 0.31±0.07 F值三组 7.77 16.47 5.77 0.10 P值三组 0.000 0.000 0.004 0.906 t值ILA组与IF组 0.37 0.41 0.19 0.22 P值ILA组与IF组 0.716 0.685 0.848 0.823 t值IF组与对照组 3.13 5.28 2.87 0.22 P值IF组与对照组 0.000 0.000 0.005 0.827 t值ILA组与对照组 3.55 4.72 2.80 0.44 P值ILA组与对照组 0.000 0.001 0.006 0.659

表3 3组患者术后指标比较Table3 Comparison of postoperative indexes among three groups

如表3 所示，ILA组患者术后恶心和呕吐发生率为12.24%、对照组为16.33%，两组明显低于IF组（P＜0.05）；而ILA组和对照组比较，无统计学意义（P＞0.05）。ILA组和IF组患者的下床时间、术后排气时间明显早于对照组（P＜0.05），而ILA组与IF组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ILA组住院费用为（8 064.32±65.14）元、对照组患者平均住院费用为（8 146.87±65.43）元，两组住院费用明显 少 于IF组（8 585.18±85.74）元（P＜0.05）。而ILA组患者住院费用与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ILA组住 院 时 间 为（3.71±0.65）d，IF组为（3.90±0.42）d，明显短于对照组（4.84± 0.37）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。ILA组与IF组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

常规开腹手术后采用硬膜外麻醉和患者自控镇痛（patients controlled analgesia，PCA）来为患者减轻术后疼痛。在腹腔镜手术后，由于创伤小、术后疼痛比开腹手术轻，术后镇痛通常不被采用。腹腔镜手术中会经历各种类型的疼痛，如套管针切口疼痛、腹膜刺激、气腹疼痛等[6]。如果能够减轻腹腔镜手术后的疼痛，将会提高患者的满意度和舒适度，促进患者术后快速康复。

在妇科腹腔镜手术中，局部麻醉对镇痛效果的影响一直存在争议。最近，一项关于局部浸润麻醉的Meta 分析[7]表明，局部浸润麻醉在术后6 h有效，但在术后24 h无效。SHIBUYA 等[8]和CEYHAN 等[9]研究表明，通过腹腔内和直接对切口进行局部浸润麻醉，可以减轻术后疼痛[8-9]。相反，有几项研究[10-12]表明，对切口进行局部浸润麻醉并不能减轻术后疼痛。在本研究中，经脐LESS 后给于脐部切口罗哌卡因局部浸润麻醉，术后效果良好，至术后48 h 切口疼痛较对照组明显减轻；与静脉滴注氟比洛芬镇痛方法起到相同的镇痛效果（VAS 疼痛评分比较无差异）。术后72 h 患者基本康复，疼痛明显减轻，3组无明显差异，此时镇痛作用无效。最近也有研究[13]发现，腹腔镜手术后向切口腹直肌鞘内注射0.25%左布比卡因也能起到有效的术后镇痛作用，该镇痛方法安全有效。SUGIHARA 等[14]研究结果也认为，局部浸润麻醉可有效地减轻侵袭性腹腔镜手术的术后疼痛，提高患者的生活质量，但局部浸润麻醉镇痛的机制需要进一步的研究来阐明。

本研究通过术后观察发现，IF组患者恶心和呕吐发生率、住院费用均高于对照组和ILA组，笔者认为，静脉滴注氟比洛芬麻醉药物镇痛会引起患者恶心、呕吐等副作用增加，同时也增加了患者的住院费用。相反，ILA组患者的住院费用、术后恶心和呕吐发生率与对照组比较无差异；同时ILA组患者住院时间和下床时间均短于对照组，对照组患者下床时间、排气时间延长，导致患者术后康复时间及住院时间延长。因此，应用罗哌卡因切口局部浸润麻醉可以加速患者术后康复，此方法经济、安全有效。有临床研究[15-16]表明，抗炎和炎症细胞因子在手术应激后的急性免疫期和炎症反应中起着至关重要的作用，其中最重要的两个因子是白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。PINGCHEN 等[17]研究发现，在腹腔镜直肠癌手术中应用腹橫肌平面阻滞麻醉（transversus abdominis plane，TAP）进行术后镇痛，检测患者术后血液内IL-6 和TNF-α水平的变化，发现TAP 术后镇痛组IL-6 和TNF-α降低，表明术后镇痛能明显减轻患者术后应激反应，促进患者康复。因此，术后镇痛对于促进患者快速康复至关重要。

综上所述，LESS术后罗哌卡因切口局部浸润麻醉可以减轻患者术后疼痛，促进患者快速康复，此方法经济、安全、有效，适合临床推广应用。