日记式心理教育在双相情感障碍缓解期病人中的应用效果

杨 娜，喻 红，章 艳

（四川大学华西医院心理卫生中心，四川610000）

双相情感障碍是以情感高涨或低落为主要表现的一类精神系统疾病，具有较高的致残率、致死率和复发率[1-2]。心理教育是双相情感障碍综合治疗的重要环节，可有效预防情感障碍的发作[3]。但由于部分病人思维内容不暴露，使得个体化心理教育的开展存在诸多困难，进而影响病人症状控制及精神康复[4]。日记式心理教育是指通过医护人员查阅病人日记内容，监测和记录其情绪变化，并发现情绪变化与日常事件的关联，再结合日记内容实施个体化心理健康指导的一种教育方案[5]。我科采用日记式心理教育方式对双相情感障碍缓解期病人开展心理健康指导，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年4 月—2018 年4 月我科收治的双相情感障碍缓解期病人为研究对象。纳入标准：①年龄18～60 岁；②符合《国际疾病分类》第10 次修订版（ICD-10）制定的双相情感障碍诊断标准[6]；③自愿参加本研究并签署知情同意书；④具备一定的阅读、书写和语言表达能力。排除标准：①合并强迫症、严重焦虑等其他精神类疾病；②严重自杀企图；③双相情感障碍发作期；④脑器质性病变、精神活性物质所致的精神障碍；⑤存在沟通障碍。将2017 年4 月—2017 年9 月收治的60 例病人作为对照组，2017 年10 月—2018 年4月收治的60 例病人作为观察组，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理

1.2.1 对照组 给予精神科常规护理，包括疾病知识、心理护理、工娱疗法、用药指导等；在院期间做好“三防”工作，即防自杀、防伤人、防自伤；出院时给予常规出院指导，嘱病人定期回院复诊，持续6 个月电话随访，每月1 次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予日记式心理教育，具体方法如下。

1.2.2.1 建立护患关系，做好前期准备工作 ①入院初期，责任护士增加每日与病人的接触次数，主动关心其日常生活所需，运用共情技巧引导病人进行情感宣泄，获取病人信任。②向病人发放日记本和笔，详细介绍书写日记的作用和意义，督促病人养成坚持书写日记的习惯，并商定奖励机制，让每位病人为自己的日记本取名，如“平凡之路”“心灵旅程”“我的秘密”等。③指导病人日记的记录方法和内容，每天的日记内容包括日常事件、服药情况、工娱活动情况3 个部分；记录日常事件时，将每页纸分为左右两半，左侧记录当日所见、所做、所想的事情，右侧记录这些事情所引发的个人感受和应对方式；记录服药情况时，要求病人如实填写自觉、被动服药或未服药；记录工娱活动情况时，要求病人如实填写自觉、被动参加或未参加，各项活动对自身情绪的影响等。④与病人约定每天固定时间共同查阅、沟通日记内容，并协助其分析、解决问题。

1.2.2.2 实施日记式心理教育，开展个体化健康指导 ①在征得病人同意后，与病人共同阅读日记内容。刚开始，病人普遍觉得无内容可写，日记内容寥寥无几，责任护士给予进一步指导，教会病人如何进行书面描述，之后病人的日记内容逐渐丰富、完善起来。②引导病人通过书写日记的方式宣泄情绪，如有病人在日记中写道“我老公已经两天没来看我了，肯定是嫌弃我了”“不知道怎么心情就低落起来”等，针对日记内容与病人进行沟通，了解病人情绪低落的原因和程度，以及采取了哪些应对方式。之后，给予支持性鼓励，利用病人在日记中写到的一句话“我生病这些年来，老公对我付出了很多，是我们家的顶梁柱”，以此来引导病人回想一些与家人一起的快乐时光，缓解其低落情绪；同时，通过健康指导使病人意识到自己的负性情绪和行为表现与精神症状存在密切关联，进而提高病人对自身疾病的认识；此外，主动联系病人家属，向其反映病人近期情况，叮嘱其加强对病人的关心和照护。当天稍晚时候，病人丈夫来院看望，病人情绪得到明显改善。③与病人共同查阅日记，分析在遇到应激事件时病人采取了哪些应对方式，产生了什么效果，指导病人利用日记进行反思，从而建立起正性的应对方式。如在指导病人黄女士进行日记反思发现，其在应对“丈夫探视不及时”这一应激事件时的方式是自伤，通过事件分析使得病人明白现有的应对方式不足以解决问题，引导病人进一步探索正确的应对方式，之后病人在日记中写到“我可以通过画画、看电影、书写日记等方式来平复心情”。

1.2.2.3 结合日记管理，开展院外延续护理 ①做好出院宣教，告知定期门诊复查的时间、内容，鼓励病人出院后坚持书写日记。②每个月电话随访1 次，持续6 个月，提醒病人回院复诊，并叮嘱其携带日记本回医院给医护人员进行查阅。③医护人员通过查阅病人日记，可了解病人情绪、服药依从性等变化，并给予相应的健康指导。

1.3 评价指标

1.3.1 应对方式 分别于入院3 d 内及出院后6 个月时，采用应对方式问卷（Coping Style Questionnaire,CSQ）评价病人应对方式，该问卷包括解决问题（11 个条目）、自责（10 个条目）、求助（9 个条目）、幻想（10 个条目）、回避（11 个条目）、合理化（11 个条目）6 个维度，共62 个条目，每个条目计1 分或0 分，分数越高则代表应对能力越差[7]。

1.3.2 病耻感 分别于入院3 d 内及出院后6 个月时，采用Link 病耻感量表评价病人病耻感，该量表包括贬低-歧视感知、病耻感应对、病耻感情感体验3 个分量表，其中病耻感应对分量表包括退缩、保密、教育、挑战、分离5 个维度，病耻感情感体验分量表包括误解、不同/羞耻2 个维度，共46 个条目，各条目均采用4 级评分法，分数越高则代表病耻感越强[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，定量资料采用均值±标准差（±s）表示，组间比较用t 检验，计数资料用率（%）表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应对方式评分比较 干预前两组CSQ 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组CSQ 各维度评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后CSQ 评分比较单位：分

表2 两组干预前后CSQ 评分比较单位：分

2.2 两组病耻感评分比较 干预前两组Link 病耻感量表各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组Link 病耻感量表各维度评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后Link 病耻感量表评分比较（x±s） 单位：分

3 讨论

3.1 日记式心理教育可改善双相情感障碍病人应对方式 本研究结果显示，观察组病人干预后CSQ 各维度评分均显著低于对照组（P＜0.05）。提示相较于常规护理，开展日记式心理教育更有利于改善双相情感障碍病人应对方式。应对方式是指个体在面对应激事件时所做出的认知行为努力。人格特征是决定应对方式的主要因素，不同人格类型的个体在面对应激事件时所表现出的应对策略也不尽相同[9-10]。双相情感障碍病人多以自我为中心，理解、推测他人观点的能力较差，故其在面临应激事件时易产生负性情绪和歪曲思维，从而产生消极的应对方式。日记作为一种记录方式，具有简单易行、客观真实的特点。首先，通过查阅日记可使医护人员动态了解病人在面临各类应激事件时所做出的应对方式，更好地发现病人心理活动规律；此外，借助日记开展反思，可让病人体会到负性应对方式所带来的不良后果，进而协助其建立正性的应对方式，真正实现个体化教育[11-12]。

3.2 日记式心理教育可改善双相情感障碍病人病耻感 本研究结果显示，观察组病人干预后Link 病耻感量表各维度评分均显著低于对照组（P＜0.05）。提示开展日记式心理教育更有利于改善双相情感障碍病人病耻感，其效果优于常规护理。病耻感是指个体因罹患疾病遭受到不公平待遇或社会歧视进而产生的一种内心消极体验[13]。刘玉莲等[14]研究指出，双相情感障碍病人存在较高的贬低-歧视感知、病耻感情感体验，而病耻感应对方式更加消极，且其病耻感特征与抑郁和狂躁发作密切相关。因此，降低双相情感障碍病人病耻感水平是十分必要的。引导病人书写日记，有助于显露病人人格特征、人际关系、情绪问题及心理矛盾，尤其对于抵触情绪严重、思维欠暴露病人而言，更有利于了解其病耻感的体验和来源，如病耻感主要来源于家庭歧视，可通过开展家属同步健康教育、持续家庭随访等消除家属对双相情感障碍的偏见和歧视；如病耻感主要来源于社会，则可通过强化心理辅导、加强医院-社区-家庭协作等形式，为病人构建和谐、融合的生活环境。通过开展有针对性的干预，使病人感受到被关注和被尊重，进而降低其病耻感[15]。

4 小结

综上所述，开展日记式心理教育，有助于改善双相情感障碍缓解期病人应对方式，降低其病耻感。护士能否及时掌握病人日记信息，客观地评估病人心理变化，是提高日记式心理教育质量的关键环节。因此，实施日记式心理教育对护士的能力及责任感提出了更高的要求。