接受与承诺疗法对晚期胰腺癌病人心理应激的影响

潘 虹，罗 冰，遆 甜，祝婷婷，杨慧玲，廉 佩

（中国人民解放军空军军医大学第一附属医院，陕西710000）

心理应激是一种情绪状态，伴随着可预测的生化、生理和行为改变[1]。虽然所有人都会产生应激，但其在不同年龄、性别和社会经济群体中存在显著差异。除了人际关系、家庭、工作和社会压力之外，慢性疾病也可能导致应激和心理失调。急性应激具有积极的作用，如在考试和体育赛事期间产生的应激。但是，如果应激持续存在，应激反应会变得不适应，可能导致免疫抑制、自主神经和肠神经系统改变、肠通透性和其他炎症，可能最终导致慢性疾病的加重，如心血管疾病、呼吸道疾病和免疫介导的疾病。胰腺癌病人心理失调的发生率较高，其中应激、焦虑和抑郁是胰腺癌病人的沉重负担[2]。虽然应激和胰腺癌之间的关系一直存在争议，但最近的研究表明，心理失调可能与胰腺癌的发病和预后有关。目前研究认为，在临床试验中应强调心理健康指数作为评价病人结局的价值，而心理治疗服务应被认为是当代治疗胰腺癌的基本组成部分[3]。临床上有几种方法可以治疗包括应激在内的多种心理失调，如教育、简单的压力管理、放松策略、催眠疗法、正念减压疗法和认知行为疗法（CBT）等。CBT 对胰腺癌病人的心理健康有积极帮助，但所有的治疗都有其局限性，大多数研究未能包括关于精神病史或抗抑郁药物的使用、疾病活动、规划方案或研究人员信息的数据，从而限制了研究和临床实践的可重复性。接受和承诺疗法（ACT）属于行为认知疗法的一种，其主要目的是鼓励病人拥有积极的人生价值观，并鼓励病人接受不好的经历是生命的一部分，包括想法、感觉和感受等[4]。虽然ACT 和CBT 在某些方面重叠，但ACT 没有尝试消除或改变消极的想法或感受，而是鼓励病人接受。ACT 使用一系列的训练练习来帮助病人变得积极和活跃，并最终形成心理学家所说的“心理弹性”。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016 年1 月—2018 年12 月在我院消化科住院的晚期胰腺癌病人122 例。由没有参与该研究的人员使用网络随机化方案根据性别和疾病的种类对病人进行分层后分为治疗组和对照组各61 例。对照组失访19 例，治疗组失访24 例，最终有效例数对照组42 例、治疗组37 例。两组基线资料比较见表1。本研究经我院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。纳入标准：通过影像学或病理学检查，明确病人为晚期胰腺癌病人；压力感知得分＞5 分，生活质量得分＞80 分。排除标准：怀孕女性；正在参与应激管理计划，参加精神科或心理治疗，接受抗抑郁药物治疗的病人。

表1 两组临床基线资料和生化学指标比较

1.2 治疗方法 对照组接受常规治疗，治疗组接受标准化的8 周ACT 治疗和常规治疗。本研究手册以ACT 模型为基础，针对晚期胰腺癌病人量身定做，重点在于减轻应激。由1 名经验丰富的心理学家对所有研究者进行培训，每个治疗阶段都由1 个心理学家观察和评估，以评估研究者对治疗方案的遵守程度。标准化ACT 治疗由每周6 个90 min 的会议组成，每次会议14～16 例病人参与。第1 次会议，病人必须了解现实和精神体验之间的区别，并将它们彼此区分开来。病人应该注意的另一个区别是其行为，从而可以确定其行为是为了摆脱忧虑还是接近价值观。注意这两种差异会使病人产生改变的意识。第2 次会议的重点是寻找对思想和行为有效性的认识。在某种程度上，第1 次会议中的一系列想法、感觉、身体感觉和行为已经在很大程度上减轻了人们的担忧，并引导他们走向价值观。通常人们被困在一个错误的消极心理周期中，伴随着担忧，最终无法向价值观迈进。在第3 次会议中，病人需学会摆脱持续的精神困扰。在第4 次会议中，对病人进行口头合气道练习，这种方法有助于面对忧虑，而不使回避或对抗。在第5 次会议中，教导病人自怜、同情和尊重自己。在第6 次会议中，教授受试者如何进行自我控制，以便防止未来的心理冲突。在每节课结束时，都会留家庭作业，并在下一节课开始时进行评估和调查。

ACT 的具体内容包括6 个方面：①接纳。运用共情和正常化技术帮助病人建立一种积极的态度面对各种经历。②认知解离。要求病人重复大声说出或写出自己思想中的负面想法，加深对这些思维的印象，引导病人从客观角度去观察这些体验，将体验看成语言和文字本身，达到从思维、想象和记忆中脱离的目的。③背景化自我。改变病人关于“自我”的概念，从被评价的对象转变成一种作为各种心理事件背景化的自我。④体验当下。引导病人注意力集中在当下环境和正在发生的事情上，而非沉浸于对过去的回忆和将来的预测。⑤明确价值观。用语言构建病人生活的意义和价值观，明确基于价值观的行动是有建设性的，而不是为了逃避痛苦的感受。⑥承诺的行动。引导病人将价值观落实在具体的目标上，并按照自己的价值观付诸实践。

1.3 评价工具 收集病人干预前及干预后8 周、20 周的临床数据。①一般资料问卷：包括人口统计学资料、社会经济和临床资料。 ②抑郁、焦虑和压力量表（DASS-21）：该量表包括抑郁、焦虑和压力3 个分量表，用于评估前1 周的应激、焦虑和抑郁程度。每个条目采用Likert 4 级评分法，0 分为完全不适用于我，3 分为非常适用于我或大部分时间。总分为0～42 分，得分越高表明痛苦程度越高。③视觉模拟评分：评估感知压力，该视觉评分通过提出问题，然后圈出压力计上的数字（0～10），哪个最能描述您在过去1 周中所经历的压力。其中0 分为没有任何压力，10 分为感知压力最大。④实际和家庭问题清单：包括13 种潜在的压力因素，如疾病，饮食，运动，工作/学校，财务/金钱，住房，交通，性关系，过去1 周与伴侣、孩子、近亲、朋友的关系，社交生活。该13 个类别分为疾病、饮食/运动、工作/家庭/财务/旅行、伙伴/性关系、儿童/近亲、朋友/社交生活6 组进行分析。对于没有列出的其他压力因素，病人可自行列出。⑤接受和行动问卷（AAQ-Ⅱ）：评估心理弹性，共7 个条目，采用7 级计分，1 分表示从未，7 分表示总是，将7 个条目得分相加，得分越高表示心理弹性越高。⑥短期健康量表：测量病人的生活质量，共20 个问题，其中包括8 个症状负担问题、5 个日常生活活动问题和7 个疾病相关问题。每个问题采用0～10 分计分，总分越高表示生活质量越高。⑦应用糖类抗原（CA199）的变化作为胰腺癌病人的疾病活动指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 对数据进行分析。使用KS 检验对数据的正态分布进行检验。符合正态分布的数据使用均数±标准差（±s）的形式进行描述，不符合正态分布的数据使用中位数（四分位数）[M(P25，P75)]进行描述。计数资料使用例数和百分比进行描述。对于正态分布的数据，两组间统计学差异使用t 检验或曼-惠特尼U 检验。计数资料的比较使用χ2检验或Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组各项相关指标比较（见表2）

表2 干预前后两组各项相关指标比较

2.2 干预前后两组实际和家庭问题清单情况比较（见 表3）

表3 干预前后两组实际和家庭问题清单选择情况 单位：例

3 讨论

ACT 模型具有适应性，可以通过定制不同的程序以帮助改变慢性病病人的各种无效行为模式[5]。本研究结果显示，干预20 周后两组DASS 量表中的焦虑、抑郁、压力及感知压力、AAQ-Ⅱ评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。表明ACT 可能是晚期胰腺癌化疗病人心理功能障碍的有效治疗方法。虽然本研究结果表明ACT 治疗可以改善晚期胰腺癌病人的心理应激，但在晚期胰腺癌病人没有检索到相关ACT 研究结果，而有研究评估使用CBT 治疗接受化疗的晚期胰腺癌病人的效果。CBT 的目的是改变消极的想法、感受和行为，并用更积极的观点取代它们，从而减少情绪困扰，改善生活质量并提高治疗依从性。ACT 和CBT有不同的分析方法，但是两种治疗方法相似。研究发现，CBT 对接受化疗的晚期胰腺癌病人症状或整体生活质量没有改善，但是在短期和中期干预后可改善心理健康[6]，与相关研究结果[7]一致。一项对118 例晚期胰腺癌病人的随机对照试验发现，与对照组相比，CBT 组病人的焦虑、抑郁和生活质量得到改善[8]。ACT 治疗对其他慢性病病人的心理健康功能产生积极影响，可能是由于心理弹性的增加，最终会增加病人对应激的抵抗力[9]。应激的改善与心理弹性的变化密切相关，因为ACT 将注意力从症状减轻转变为增强心理弹性。

本研究的局限性：首先，本研究并未采取盲法分组；其次，本研究的结果证实了病人20 周的获益，并未能说明更长期的获益；第三，本研究也有作为心理学研究的普遍局限性，即结果可能较难重复。进一步可能需通过增加样本量，加强研究结果的说服力。本研究结果表明，为期8 周的ACT 干预可以改善接受化疗的晚期胰腺癌病人的压力和其他心理因素健康指数，强调研究人员和临床医生需要进一步发展和优化对病人的ACT 心理学课程的内容。