中国大陆地区挪威疥43例回顾性分析

王桂祯，郭长峰，阮辉辉，庄育刚，陈艳清，彭 沪

（同济大学附属第十人民医院急诊科，上海 200072）

挪威疥（Norwegian scabies），又名结痂性疥疮（crusted scabies），是一种由人疥螨（Sarcoptes scabies var.hominies）感染引起的泛发性严重疥疮［1⁃2］。与经典的疥疮不同，挪威疥好发于免疫缺陷和感觉功能减退人群，其临床表现常不典型，容易误诊或漏诊，且传染性大，对患者及其家庭危害大［3］。为进一步明确其流行特点和临床诊疗特征，本研究系统性回顾分析了1990—2017年我国大陆地区报道的43 例感染病例。

1 资料与方法

以“疥疮”“挪威疥”“结痂性疥疮”等为关键词，从“PubMed”“维普中文科技期刊数据库”“中国知网”以及“万方数据知识服务平台”等数据库系统搜索所有相关的相关中英文文献报道，起始时间为1990年 1月，截止时间为 2017年 12月。所有纳入病例均以病理诊断或疥螨镜检阳性作为诊断标准，并排除非《中国科技论文统计源期刊》（中国科学技术信息研究所）或《中文核心期刊要目总览》收录期刊所发表的文献。

根据文献报告，采集所有患者的基本特征（年龄、性别、生活地区）、病史、临床表现、实验室检查、治疗以及预后等相关信息。统计所有患者的年龄、性别、地理分布、病程等数据，探索其基本病史、临床症状、皮疹性质与分布部位及实验室指标，分析其误诊发生比例与原因、治疗方案及预后情况。

2 结 果

通过文献检索，共获得“我国大陆地区挪威疥”（1991—2017年）相关文献报道 83 篇，排除文献综述、非中国科技核心期刊、重复报道病例及临床资料不全文献47 篇；另有3 篇文献（发表于《岭南皮肤性病科杂志》和《中日友好院学报》）临床资料详实、专业性强，尽管非核心期刊，经讨论后亦纳入本研究［4⁃6］。本文共纳入相关文献 39 篇，共计 43 例挪威疥。所有病例均经过病理学诊断或疥螨镜检鉴定确诊，其中2000年以前报道17 例，2010年以前报道15 例，2017年以前报道 11 例。

2.1 基本特征

本研究纳入的43 例挪威疥病例中，患者女性18 例（41.9%），发病年龄在 88 d ～86 岁，平均发病年龄为（53.7±27.2）岁，主要以 50 岁以上患者（26例）为主，18 岁以下少儿患者7 例。我国挪威疥病例报告的地理分布如表1 所示，全国17 个省市有报道，以东部地区（74.4%）最为常见，其中广东（9例）、上海（7 例），报道最多，此外中西部省市亦有散发病例。该病通常急性起病，然而大多数（37 例）患者因重视不足或医务人员认识不够，常迁延数周到1年，平均（3.5±1.3）个月确诊并给予正确治疗。

表1 我国挪威疥报道的地理分布Tab.1 Geographic distribution of Norwegian scabies in China mainland

2.2 临床表现

挪威疥好发于身体虚弱或免疫功能低下的人群。本研究43 例患者中，绝大多数（40 例）为长期卧床或合并严重的基础疾病，其中16 例（37.2%）因结缔组织病、自身免疫性疱病等疾病长期应用糖皮质激素（≥3 周），5 例为脑中风患者，3 例慢性阻塞性肺病患者，3 例营养不良患者，其他合并疾病还包括老年痴呆、恶性肿瘤、播散性结核感染、高IgE 血症等，见表2。

表2 挪威疥患者基础疾病状况分析Tab.2 Existing physical illnesses in patients with Norwegian scabies

所有患者均有挪威疥的典型皮疹“角化性痂皮或鳞屑”，见表3。以手足部位（尤指间）最为常见（39 例，90.7%），多表现为污黄色厚痂，伴有特殊的臭味，其中13 例（30.2%）患者伴有显著的指甲增厚变形；其次为躯干（36 例）与四肢（33 例），主要表现为银屑病样鳞屑；头皮、面部及会阴部位角化型皮损相对少见。大多数患者仍可见经典疥疮的皮损特点，躯干与四肢曲侧及指间可见散在分布的斑丘疹及水泡，少数患者出现结节样皮损（阴囊多见）。绝大多数患者（41 例）伴有显著的瘙痒，尤以夜间为剧；2 例患者瘙痒症状不明显，可能与患者的截瘫状态或口服糖皮质激素治疗有关［7⁃8］。此外，13 例患者合并不同程度的低白蛋白血症，6 例合并不同程度的贫血。

表3 挪威疥患者的临床皮损特点Tab.3 Clinical characteristics of cutaneous lesions in patients with Norwegian scabies

2.3 诊断

挪威疥的诊断主要依赖于典型的临床表现和病原学检查［3，9］。本研究中，所有的患者均可见较为典型的“角化型痂皮或鳞屑”皮疹，多合并剧烈的瘙痒，然而仍有30 例（69.7%）患者早期诊断过程中发生误诊；其中最常误诊为湿疹（16 例）和红皮病（9例），其它疾病如药物疹（4 例）、真菌感染（3 例）、瘙痒症（1 例）、疱疹样皮炎（1 例）、类天疱疮（1 例）等的误诊亦有发生。值得关注的是，18 例患者（41.9%）在医院诊治过程中，引起了多名陪护家属及医护人员的接触性感染（最多致20 余名人员罹患疥疮）［10⁃11］。与此同时，8 名患者追问家族史时，发现其家人有疥疮病史。所有病例最终均经病理学诊断或疥螨镜检鉴定而确诊。

2.4 治疗和预后

挪威疥的治疗与经典疥疮一样，主要治疗在于杀虫、对症止痒及处理并发症［12⁃13］。本研究中 37 例详细报道了治疗方案，32 例单用硫乳膏或联合其他杀虫制剂，其它方案如克罗米通擦剂（7 例）、水杨酸软膏（5 例）及林丹乳膏（2 例）、丁香罗勒乳膏（1例）等。临床结局方面，除 1 例因疗效不佳失随访［14］、1 例死于严重肺部感染（皮损治疗有效）［15］外，大多数预后良好（38 例痊愈，3 例皮损显著消退出院，共 41 例，约占95.3%）。

3 讨 论

疥疮是由疥螨在人体表皮寄生引起的接触性传染性皮肤病，其皮疹特点为瘙痒性丘疹和皮肤隧道。挪威疥是一种特殊类型的疥疮，常表现为严重的角化性痂皮和脱屑，故又称为结痂性疥疮，临床容易被忽视［2］。与经典疥疮相比，挪威疥通常较严重，皮疹广泛出现，其痂皮和鳞屑中含有数以千计的疥螨（普通疥疮通常少于100 个），具有很强的接触传染性［16］。本研究发现中国大陆地区高达41.9%的挪威疥患者曾引起多名家属和医护人员的感染。因此，挪威疥是引起我国疥疮局域流行潜在的重要传染源。

疥疮是一种世界范围内传播的寄生虫性皮肤病［12］。在我国，挪威疥多见于东部地区，其中尤以广东、上海报道最多，中西部地区呈散发趋势。这可能与不同地区的人群分布密度有关，我国东部地区经济相对发达，人口密度较高，有利于疥螨的局域传播。疥螨可侵犯不同年龄、种族、阶层的人群，然而挪威疥则好发于免疫功能低下的人群，例如艾滋病、器官移植及血液肿瘤患者等［17］。在我国，挪威疥多见于50 岁以上人群，93%以上合并有基础疾病，其中37.2%的患者曾长期系统应用糖皮质激素，其他危险因素如脑中风、慢性阻塞性肺病等亦较常见，提示我国挪威疥的易感人群可能与国外报道存在一定的差异。近年来，随着老年化进程的加剧，我国相关免疫受损人群呈显著上升趋势，挪威疥的实际发病率可能逐年增加，已成为危害我国人民健康的潜在威胁，不容忽视。

挪威疥的临床皮损主要表现为瘙痒性“痂皮或鳞屑”，与红皮病、银屑病、药物疹等皮疹相似［18］，临床极易误诊漏诊。我国的挪威疥患者总体病程迁延，平均（3.5±1.3）个月方才确诊，大多数患者在早期诊断过程中曾发生误诊，误诊率高达69.7%，这可能跟医务人员对该病临床特点认识不足、重视不够密切相关。与其它鳞屑性皮肤病不同，研究发现挪威疥常表现为污黄色厚痂，伴有特殊的臭味，以手足部位（尤其指间）最典型最常见，部分患者同时伴有甲下角化增生。其次，因挪威疥常由普通疥疮迁延进展而来，多数患者仍可见经典疥疮的皮疹，如散发的丘疱疹和隧道等。瘙痒是疥疮的重要临床表现，常表现为奇痒（尤以夜间为重），这种症状主要源于活动性疥螨、虫卵及其排泄物对皮肤神经末梢的刺激［1⁃2］。本研究发现大部分挪威疥患者瘙痒显著，然而少数患者可能因机体基础疾病或免疫抑制而对瘙痒无明显反应。增强对挪威疥典型皮损与临床特点的认识，对于正确诊断挪威疥、降低其误诊率十分重要。

除了典型的临床表现，病史问诊对我国挪威疥的早期诊断也十分重要。本研究中，约半数挪威疥患者具有明确的家族感染或接触传染病史。当易感人群出现典型的角化性痂皮或鳞屑，同时伴有明确的疥疮接触／传染史，高度提示罹患“挪威疥”的可能。最终诊断仍有赖于病原学检查，当皮损样本或病理切片镜检发现疥螨、卵、卵壳或其粪便（硬粪块）［9，18］，即可确诊“挪威疥”。由于挪威疥患者皮疹中存有大量的疥螨，病原学诊断阳性率极高，相对容易。此外，挪威疥的治疗方案与经典疥疮一致，主要以杀虫、止痒为主，如能及时诊治其预后通常良好。与国外不同的是，而我国抗疥治疗多选用硫乳膏（86%），而国外同行多选用扑灭司林、林丹等外用制剂［13］，这可能与硫乳膏制作简单、价格便宜以及中医传承等因素相关。除个别挪威疥患者死于严重的系统性合并疾病外，绝大多数患者局部治疗显效，预后良好。

综上所述，挪威疥病情严重，传染性大，临床误诊率高，对患者身心健康及其家庭生活质量影响甚大。提高对本病的认识，仔细问诊病史，熟悉皮疹特点，及时开展病原学检查，有利于疾病的早期诊治和流行病学防控。