qSOFA联合SIRS评分对急诊脓毒症的早期诊断效能的Meta分析

张华东 潘楚云 江意春 王 熙 陈怀生 刘雪燕

广东省深圳市人民医院 1 重症医学科 2 感染内科 518000

创伤是引起青壮年死亡的重要原因之一，近年来，随着自然灾害以及人为灾害的不断增加，创伤患者数量正呈逐年增多趋势[1]。其中脓毒症是感染、创伤、休克以及烧伤等危急重症患者较为常见的严重并发症之一，具有病情进展迅速、病死率极高的特点，严重威胁患者的生命健康安全[2]。虽然随着近年来国内外救治脓毒症的技术不断进步，脓毒症患者的死亡率得到明显的下降，但仍高达20%，因此脓毒症仍是临床急救医学研究的热点[3]。随着近年来对脓毒症相关机制的研究逐渐深入，加上脓毒症临床治疗的日益改观，2016年美国医学会杂志发表了由美国重症医学会和欧洲重症医学会共同制定的浓度新定义及诊断标准[4]。其中脓毒症定义如下:宿主对感染的反应异常，引起危及生命的器官功能损伤。该定义重点强调感染引起的宿主内稳态平衡被打破，需紧急识别以及干预，凸显潜在的器官功能障碍，体现严重感染导致机体出现的病生理变化[5]。如仅有感染而不存在器官功能障碍，则无法诊断为脓毒症，这一定义有效将无并发症的感染予以排除，从而为脓毒症的快速识别以及及时救治提供有利条件。此外，专家将脓毒症2.0中21条相关诊断指标予以分析，最终筛选出有效预测脓毒症的指标，囊括呼吸频率≥22次/min，收缩压≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以及格拉斯哥昏迷评分≤13分。目前，上述3项指标被命名为快速序贯器官功能衰竭评估(qSOFA)评分[6]。20世纪90年代，美国相关医学协会提出全身炎症反应综合征(SIRS)的概念[7]，SIRS相关标准如下:体温>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min或PaCO2<4.3kPa，白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%。患者若发生感染，并与上述SIRS标准相符，即可判定为脓毒症。目前，临床上关于qSOFA评分及SIRS评分应用于脓毒症早期诊断中的研究报道较多，但关于上述2项研究的诊断能效优劣尚且存在一定的争议。鉴于此，本文通过Meta分析法对qSOFA联合SIRS评分对急诊脓毒症的早期诊断效能予以分析，目的在于为临床早期有效诊断急诊脓毒症提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)纳入研究类型均为回顾性分析；(2)包含任意语种；(3)研究对象均为急诊脓毒症患者；(4)早期诊断方式均为qSOFA评分以及SIRS评分；(5)结果指标为敏感度、特异度以及准确度。

1.2 检索策略 严格遵从PICOS文献纳入标准，以急诊脓毒症、qSOFA评分、SIRS评分及其相关同义词、近义词作为检索词。通过布尔逻辑算符(and，or，not)进行各个检索词的连接，并通过计算机检索相关语言数据库。其中汉语数据库主要涵盖万方数据库、CNKI中国学术期刊网、维普中文科技期刊全文数据库。英语数据库囊括PubMed、Medline、Embase、Cochrane、Google Scholar。同时采用人工检索完成补充。

1.3 数据提取以及评价 主要提取数据囊括以下内容：研究的基本情况，两组患者的基本资料以及疾病状况，诊断方式，结果指标。纳入研究的质量按照Cochrane评价手册完成评价，主要评价条目涵盖以下几点：随机数字的产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告、其他偏倚。

1.4 统计学方法 数据分析主要是借助RevMan 5.2软件完成，通过危险比(RR)及其95%可信区间(95%CI)描述二分类变量的结果指标。同时以I2检验完成异质性分析，当I2<50%，则表示无异质性，实施固定效应模型，反之，则实施随机效应模型。检验水平为α=0.05。

2 结果

2.1 检索结果以及纳入研究的基本特征 初步检索获取的文献共104条，除去重复文献、综述、病例报告、动物实验等，最终纳入研究的文献共有3项[8-10]。纳入研究的患者基本资料水平存在一定差异。3项研究样本量一般，临床异质性较小，所纳入研究具有发表偏倚的风险。纳入研究完成了脓毒症诊断敏感性、特异性以及死亡风险预测的报道，且均提及随机，但均未提及盲法以及分配隐藏，纳入研究的方法学描述存在描述不全现象。

2.2 Meta分析结果 qSOFA联合SIRS评分对急诊脓毒症的早期诊断敏感度明显高于qSOFA评分、SIRS评分单独诊断(RR=0.25，95%CI=0.20～0.44，P值<0.001)，结果有统计学意义，见表1。qSOFA联合SIRS评分早期诊断急诊脓毒症的特异度较高(RR=0.61，95%CI=0.57～0.74，P值<0.001)，结果有统计学意义，见表2。qSOFA与SIRS评分联合应用于早期急诊脓毒症诊断中的准确度较高(RR=0.74，95%CI=0.67～0.84，P值<0.001)，结果有统计学意义，见表3。

表1 qSOFA联合SIRS评分对急诊脓毒症的早期诊断敏感度

表2 qSOFA联合SIRS评分对急诊脓毒症的早期诊断特异度

表3 qSOFA联合SIRS评分对急诊脓毒症的早期诊断准确度

3 讨论

脓毒症主要是指机体对感染的反应失调而引起危及生命器官功能障碍，是ICU患者最重要的死亡原因之一。脓毒症的诊治根本目标在于早期准确诊断、识别预后较差的高危人群、提高生存率。相关国际指南指出[11-12]，尽早的脓毒症复苏有利于改善患者预后，而早期有效的筛查对降低患者的死亡风险具有极其重要的意义。由于患者存在一定的个体差异，加上临床表现复杂多样，迄今为止，尚无一种早期特异性诊断脓毒症的方式。qSOFA评分是目前国内外所认可的急诊脓毒症早期诊断工具之一，甚至可用于儿科患者中，但仍有部分学者认为过分强调器官功能障碍可能引起严重感染在出现器官功能障碍前识别的延迟[13-15]。Sepsis3.0标准提出采用qSOFA诊断早期脓毒症患者，具有简单易用的优势，且有研究报道表明，qSOFA于非感染患者中亦存在一定的预后预测能力[16-17]。然而，另有研究学者认为该标准的准确性不足[18]。而SIRS标准因具有较高的敏感度，在脓毒症早期识别方面具有一定的预测能力。然而，在临床实际工作中发现[19]，以SIRS进行脓毒症的早期诊断，具有敏感度过高及特异度过低的缺陷，但因发热、咳嗽、腹泻以及呼吸异常等均是疑似感染的重要依据，且在SIRS标准中均有体现，因此SIRS于脓毒症早期诊断中具有一定的价值。

本文结果显示，qSOFA联合SIRS评分对急诊脓毒症的早期诊断敏感度明显高于qSOFA评分、SIRS评分单独诊断(RR=0.25，95%CI=0.20～0.44，P值<0.001)，具有极高的特异度(RR=0.61，95%CI=0.57～0.74，P值<0.001)，准确度较高(RR=0.74，95%CI=0.57～0.74，P值<0.001)。这与既往研究高度一致[20]，提示了qSOFA联合SIRS评分对急诊脓毒症的早期诊断敏感度、特异度、准确度均明显高于qSOFA评分、SIRS评分单独诊断。脓毒症患者因炎症反应、免疫紊乱、组织损伤以及凝血异常均与机体多器官、多系统病理生理变化存在密切相关，且急诊脓毒症临床病情表现明显更重，患者的各项生命体征与检查资料相对完善，因此采用SIRS评分进行早期诊断具有一定的价值。然而，SIRS评分存在敏感度较高以及特异度较低的缺陷，从而可能出现误诊、漏诊等情况，不利于临床治疗方案的制定，继而可能对患者的生命健康安全造成影响。qSOFA评分的构象以及来源均是基于现在以及之前的回顾性数据，主要是基于大样本多元变量分析以及确定性分析，相较于SIRS标准更具有说服力。且相较于SIRS评分而言，qSOFA评分更为简单便捷，更适用于急诊或院前急救等获取实验室指标难度较大的患者中。而通过联合qSOFA评分、SIRS评分对急诊脓毒症患者进行早期诊断，可综合两项标准的优势，从而发挥协同互补的作用，进一步达到提高临床早期诊断准确性的目的。

此外，本研究尚且存在一定的偏倚及局限性，主要囊括以下几点：(1)因受客观条件的限制，纳入研究的文献质量和证据等级相对不高。(2)本研究纳入的相关文献时间为2018—2019年，时间跨度较小，所反映的仅仅是近两年qSOFA评分、SIRS评分在急诊脓毒症早期诊断中的应用情况。(3)不同国家地区的卫生标准存在差异，本研究纳入的文献主要来源于国内，尚未对其他发达国家以及发展中国家的研究予以分组讨论，从而可能导致整体结果偏向反映国内当前研究结果，在一定程度上降低了总体客观性。(4)纳入的相关研究文献本身存在一定程度的发表偏倚，且未提及盲法以及分配隐藏，从而可能导致本研究结果发生偏颇。

综上所述，联合qSOFA评分与SIRS评分检测，可在最大限度上提高早期诊断急诊脓毒症的敏感度、特异度、准确度，其诊断效能远远高于单独采用qSOFA评分或SIRS评分诊断，值得临床推广应用。