脑卒中单元治疗模式对脑卒中患者疗效、不良情绪及生活质量的影响

刘汝茜 王婷婷 张敬 韩敬哲 郗红艳 闫海燕

(衡水市人民医院 1神经内一科，河北 衡水 053000；2生殖医学科)

脑卒中指的是脑部血管破裂或血管阻塞致使血管循环功能障碍，从而诱发脑组织损伤，多合并发生运功、吞咽功能异常及神经缺损等症状，严重影响患者的日常生活〔1〕。脑卒中的发病率、致残率和致死率逐年升高，给患者家庭及社会造成沉重的负担〔2〕。虽然目前医学技术得到长足的发展，但是依然缺少理想的治疗方式〔3〕，之前多采用药物治疗，产生一系列问题，如长期卧床继发感染、巨额医药费用及后期康复不合理等，因此迫切需要寻找合理有效的治疗方式〔4〕。循证医学结果证实，脑卒中单元已经成为治疗脑卒中最有效的方法，其作为一种全新的病房管理模式，是在固定或不固定的区域，围绕脑卒中医疗小组，为脑卒中患者提供一系列服务，包括预防、治疗和康复等，具体内容如心理治疗、健康宣教、药物治疗、吞咽训练等，同时将服务内容延伸至出院后的家庭和社区康复过程〔3,5,6〕。本研究旨在探讨脑卒中单元模式对脑卒中患者的临床疗效及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年3月至2018年12月衡水市人民医院神经内科收治的脑卒中患者314例，所有患者的诊断标准参考1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准〔7〕，同时经磁共振成像(MRI)或CT扫描确诊。纳入标准：①发病时伴随发生头痛恶心、语言功能及肢体功能障碍；②均为首次发病；③患者临床资料完整，配合度高；④经患者及其家属同意，签署治疗知情同意书。排除标准：①合并糖尿病、恶性肿瘤等疾病患者；②具有家族脑卒中遗传史患者；③凝血功能异常患者；④病因不明的脑卒中的患者。根据乱数表法将患者分为对照组和观察组各157例。对照组中男64例，女93例；年龄25～79岁，平均(52.17±6.03)岁；发病至住院时间2～7 d，平均(4.62±1.31)d；发病类型：脑梗死117例，脑出血40例。观察组中男62例，女95例；年龄25～81岁，平均(52.34±6.17)岁；发病至住院时间2～6 d，平均(4.58±1.26)d；发病类型：脑梗死115例，脑出血42例。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。研究过程符合衡水市人民医院医学伦理委员会的相关的规程。

1.2方法 首先由神经内科主任带头成立脑卒中单元治疗小组，明确划分各自负责的病房，并针对性安排小组成员的工作内容，具体的治疗内容包括：①保障呼吸通畅；②针对患者的具体病情用药：使用重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂进行溶栓治疗，阿司匹林进行抗血小板治疗；③康复师评估患者的疾病恢复情况，尽早确认康复的时间，主要内容为待患者病情稳定后，逐步开始患侧肢体的活动训练，前2 w通过恢复患肢力量和肢体精细运动的连贯性进行控制躯干肌练习，然后3～6 w，进行坐位、立位平衡练习，紧接着7～10 w进行协调性训练，最后进行主动助力的活动训练，包括生活能力和灵活性训练等。患者每次训练时间保证45～60 min，康复期间，密切关注患者生命体征和病情的变化；④采用低频脉冲电疗仪刺激治疗，同时采用电针刺激外金津、吞咽穴、穴廉泉、地仓、天突等穴位，另外配合基础的吞咽功能训练；⑤语言训练，由专业的语言训练师对患者进行测评，并针对性训练；⑥心理教育，测评具有心理障碍的患者，同时使用药物治疗；⑦健康宣教，由经过专业培训的医护人员向患者及其家属介绍出院后继续康复的内容和方法，例如发放先骨干资料及VCD等，同时针对患者的具体恢复情况制定个体化康复计划表；⑧认真嘱咐患者出院后定期复诊，或叮嘱患者若病情突变，及时到医院就诊，由专门的随访医生记录患者及其家属的有效练习方式，便于后期的电话随访。对照组采用神经内科常规的方法进行治疗，治疗并无标准治疗方案或指南参考，康复内容同观察组，但并不是常规，对照组无多个专业小组同时指导，只检查头颅CT，不进行常规的监测项目。

1.3临床疗效〔8〕治疗结束后，由专业的医护人员统计分析两组临床疗效，共分为四个等级：治愈，治疗后，患者的临床症状完全消失，脑神经功能的改善率>90%；显效，治疗后，患者的临床症状明显好转，脑神经功能的改善率为46%～90%；有效，治疗后，患者的临床症状有所改善，脑神经功能的改善率为18%～45%；无效，治疗后，患者的临床症状无好转，甚至恶化，脑神经功能的改善率<18%。临床总有效率=(治愈+显效+有效)/患者总数×100%。

1.4住院相关指标 详细记录所有患者的住院相关指标，包括住院时间、住院费用和病死率。

1.5神经缺损评分 采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NHISS)评估患者脑卒中的恢复状态〔9〕。包括15项评分内容，每项0～3分，最高分45分，至少由2名专业人士独立评分，得分越高，表明神经缺损状态越严重。

1.6运动功能评分 应用Fugl-Meyer 评分法(FMA)评定肢体的运动功能，得分越高，表示肢体运动功能越正常，满分100分。正常，100分；轻度，96～99分；中度，85～95分；明显运功障碍，50～84分；重度，<50分〔10〕。

1.7吞咽功能评估 应用相关研究制定的吞咽障碍功能，分数为0～10分，得分越高，表示吞咽功能越正常〔11〕。

1.8不良情绪评分 使用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表 (SDS)，用于分析患者的主观心理状况，两个量表均包括20个项目，每个项目分为4级，得分越高，情况越严重。1分，表示无或偶尔；2分为有时；3分为经常发生；4分为总是如此。20个条目总分乘以1.25后的整数部分为标准分，标准分超过50分表明患者存在焦虑或抑郁情绪，得分越高，表明症状越严重〔12〕。

1.9生活能力评定 分别于治疗前后和治疗后6个月采用Barthel指数(BI)评定患者的近远期生活能力，评定内容(10项)包括大小便控制、个人整理、上厕所、进食、平地行走、穿衣、床椅转移、洗澡及上下楼梯，根据帮助的程度及时间计0、5、10、15分，总分100分，得分越高，自理能力越好。所有的经过专业的神经内科医师独立完成〔13〕。

1.10统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验，方差分析、χ2检验，应用Ridit分析两组患者临床疗效。

2 结 果

2.1两组临床疗效对比 观察组临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效对比 〔n(%),n=157〕

2.2两组住院相关标准比较 观察组住院时间及病死率均明显低于对照组(P<0.05)，而两组住院费用差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组住院相关标准比较

2.3两组治疗前后脑卒中相关指标比较 两组治疗前脑卒中相关指标差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组治疗后FMA及吞咽功能明显升高，而NHISS、SAS和SDS显著下降(P<0.05)；观察组治疗后脑卒中相关指标的改善情况显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

组别NHISSFMA吞咽功能SASSDS对照组治疗前17.82±4.3521.87±6.543.02±0.8659.24±8.2557.69±9.14治疗后6.92±2.5653.28±9.215.17±1.1250.04±6.1251.62±8.04t值-27.05934.84219.078-12.870-6.248P值0.0000.0000.0000.0000.000观察组治疗前18.01±4.6722.01±6.683.04±0.7959.01±8.1358.01±8.12治疗后4.02±1.781)72.34±11.391)8.12±1.761)43.65±5.891)41.85±6.311)t值-35.07547.76032.995-19.171-19.690P值0.0000.0000.0000.0000.000

与对照组相比：1)P<0.05

2.4两组患者不同时间生活能力变化比较 两组治疗前BI差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后和治疗后6个月BI明显高于治疗前，而两组治疗后6个月BI显著高于治疗后，同时观察组治疗后和治疗后6个月BI明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

组别治疗前治疗后治疗后6个月F值P值对照组34.23±6.5153.86±6.291)70.09±7.021)2)1 157.3520.000观察组35.16±5.8768.14±7.121)83.26±7.131)2)2 095.3840.000t值1.32918.83416.492P值0.1850.0000.000

与治疗前相比:1)P<0.05；与治疗后相比:2)P<0.05

3 讨 论

脑卒中发病急骤，临床抢救难度大，易复发，每复发一次，病情加重〔3〕。脑卒中患者发病早期可能伴随发生由神经功能缺损导致本体感觉障碍及肢体功能丧失等临床表现，即使正常大脑皮层发出肢体活动指令，但是依然不能控制患侧的连贯性活动，即肢体运动功能缺乏灵活性和协调性，脑卒中单元的干预措施有利于脑卒中患者的康复进程，并发症少，病死率低〔5〕。脑卒中单元指的是医院为卒中患者专门设立特殊病区，配备专业的抢救设备及常规监测设备，同时配备多个专业小组，给脑卒中患者提供诊断、治疗和康复等内容，对于改善患者生活质量和经济均有重要意义〔14〕。脑卒中单元对于脑卒中患者具有明确的治疗目的和诊治规范，同时将脑卒中患者的管理延伸至恢复期和后遗症期，涵盖诊断、治疗、全方面护理、营养支持、物理康复等多项内容的医疗综合体〔4〕。脑卒中单元历经脑卒中监护病房、脑卒中康复病房两个阶段，至上世纪80年代中期提出脑卒中单元的概念，对于脑卒中的治疗价值被逐渐验证，降低死亡的危险性，改善患者的生活能力，缩短住院周期，我院的脑卒中单元治疗将医院的各项医疗资源高效整合，对脑卒中患者进行规范化治疗和康复，深入认识患者的病情，制定治疗方案和康复计划，医务人员通过与病人积极沟通，使其参与治疗过程〔4〕。

本研究说明脑卒中单元治疗的临床疗效显著，这与朱姝等〔8〕研究结果一致。脑卒中发生后，大脑皮质的结构及功能发生明显变化，不仅出现在病灶周围，而且影响视觉、感觉皮质、基底核及小脑等远隔部位，脑卒中单元治疗模式中同时进行康复和治疗，多学科协作最大程度满足脑卒中患者，提高和完善治疗内容〔4,15〕。本研究结果表明脑卒中单元治疗模式能够改善患者住院期间的状况，国内相关研究也得到证实〔4,16〕。脑卒中单元治疗模式注重早期规范化康复训练及护理，并融合人文关怀，改善医患关系，提高预后治疗的效果〔17〕。脑卒中患者在发病早期，尽早接受动静脉的溶栓治疗，可能最大程度上挽救缺血动静脉的半暗带，加速病灶部位血管再通，减少病死率〔5〕。脑卒中患者发病机制复杂，其中炎症反应及单胺类神经递质对神经元造成损伤，致使患者的神经功能缺损〔18〕，研究发现，患者治疗后神经缺损得到明显改善，而观察组患者NHISS评分显著下降，说明脑卒中单元治疗模式改善脑卒中患者的神经缺损功能。脑卒中单元中的康复治疗内容，通过外周刺激来改善大脑皮层功能，增强患者获取感觉信息的能力，同时提高休眠突触和潜伏通路的活性，建立正常的神经支配，从而改善神经缺损功能〔5,15〕。脑卒中后吞咽功能可能对患者生命安全造成威胁，应该尽早开展有效的综合治疗，尽快恢复吞咽功能，研究中低频脉冲电疗仪配合电针刺激吞咽功能相关神经，缓解神经元麻痹状态，恢复神经功能呢，加强吞咽肌群的运动能力，改善咽喉部血流状况，重建吞咽反射弧〔19〕。专业的康复师在生命体征稳定3 d后，制定康复计划，通过影响中枢神经系统来促进形成正常的运动模式，主动及被动运动和肢体训练等内容，恢复患者的肌力，关节肌肉运动给患者神经中枢输入大量的感觉冲动，恢复病灶内濒死的神经细胞代偿功能，减轻损伤，另外可以促进神经细胞及突触代偿功能，从而改善神经系统的反应性和兴奋性〔4,15〕。脑卒中患者的神经功能受损，导致调节情绪的环路损伤，诱发焦虑抑郁等不良情绪，同时患者的社交及生活受影响，容易产生焦虑和抑郁情绪〔18〕，针对患者不良情绪的研究中，观察组患者在治疗后不良情绪的恢复情况明显优于对照组(P<0.05)，这主要是因为脑卒中单元治疗模式中心理治疗师指导患者保持积极向上的心态，学会调整自身的情绪，同时医护人员的全方位的关怀，使得患者并不会感到孤独无望，另外治疗模式的疗效提高对于焦虑和抑郁情绪的改善起到了关键作用。本研究结果说明脑卒中单元治疗模式对于改善脑卒中患者的生活质量具有重要意义。物理康复训练内容促进机体细胞中粒子交换和微量元素转移而提高机体活性物质水平，通过调节内分泌和神经系统，来维持内环境稳定，脑卒中单元治疗模式在传统神经药物治疗基础上增加多种针对性护理干预方式，同时改善传统护理模式的理念，提高康复训练的规范性和针对性，纠正错误认知，提高依从性，建立积极向上的训练环境，从而提高康复的效果〔15〕。采用脑卒中单元治疗模式并不会显著增加患者家庭的经济负担。