老年冠心病患者冠状动脉介入术后发生严重出血的影响因素

张冬梅 (唐山市工人医院门诊，河北 唐山 063000)

冠心病是临床中常见的一种心血管疾病，主要因冠状动脉在多因素影响下发生粥样硬化性病变，导致心肌血流灌注不足，使心肌出现严重缺血缺氧，继而诱发一系列的临床症状〔1，2〕。冠心病的发生是多危险因素共同造成的结果，如高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病均是其危险因素，而老年患者常合并上述多种疾病，导致老年成为冠心病多发群体，严重影响其生命健康。冠状动脉介入术是目前临床中治疗冠心病较为成熟的一种治疗方案，具有操作简单、创伤小、治疗效果佳等优点〔3，4〕。但该技术仍属于一种侵入性有创技术，加之老年患者各项功能下降，手术耐受能力下降，易导致患者术后发生出血、亚急性血栓、内膜撕裂等并发症，其中以术后出血占比最高，若处理不当，极易对患者身体造成永久损伤，严重者可能导致死亡，甚至危及患者生命安全〔5～7〕。出血与预后有着密切相关性，而严重出血会增加患者术后不良预后风险，因此本研究探寻影响老年冠心病患者冠状动脉介入术后发生严重出血的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年5月至2019年7月唐山市工人医院接受冠状动脉介入术治疗且术后发生出血的老年冠心病患者105例临床完整资料，男64例，女41例；年龄60～84〔平均(71.24±10.03)〕岁。纳入标准：①符合《美国和欧洲稳定性冠心病诊治指南解读》〔8〕中相关诊断标准；②行冠状动脉介入手术治疗者；③临床资料完整者；排除标准：①合并严重肝、肾功能障碍者；②伴有凝血功能障碍及恶性肿瘤疾病者；③依从性较差，未完成介入手术治疗者。

1.2分组方法 严重出血判定标准：①致命性出血；②出血导致血红蛋白下降≥20 g/L，或需输血2个单位以上；③重要脏器或组织出现有症状出血(眼内、颅内、椎管内、腹膜后、心包腔、关节内等)、肌肉内出血合并骨筋膜室综合征，或穿刺点出现血肿并伴有假性动脉瘤形成。符合上述任一标准则诊断为术后严重出血。将术后未发生严重出血者95例纳入A组，将严重出血者10例纳入B组。

1.3研究方法 设计一般情况调查表，仔细查阅患者病历资料，详细记录两组一般资料〔性别、年龄、体重指数(BMI)、高血压、糖尿病、吸烟史等〕、实验室指标〔血小板计数(PLT)、血肌酐(Cr)、左室射血分数(LVEF)〕、消化性溃疡史、心肌梗死或冠状动脉介入史、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用。①高血压：参照《中国高血压防治指南》〔9〕诊断标准：非同日静息状态下两次血压值即舒张压≥90 mmHg或收缩压≥140 mmHg；伴有高血压史者，且长期服用降压药物者，血压检测<140/90 mmHg均诊断为高血压。②糖尿病：在本次发病前明确糖尿病史，参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔10〕诊断标准：具有典型症状“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；③生化指标：抽取患者静脉血3 ml，采用迈瑞Mindray BS-220全自动生化分析仪检测，应用电阻抗法检测PLT，采用比色法检测Cr水平。④LVEF：采用迈瑞DC-8心脏彩色多普勒超声诊断仪测量。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计分析软件进行t及χ2检验，经非条件多项Logistic回归分析找出可能的影响因素。

2 结 果

2.1单因素分析 两组性别、高血压、糖尿病、吸烟史、消化性溃疡、LVEF、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用、PLT、Cr比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组高龄、BMI及心肌梗死或冠状动脉介入史比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年冠心病患者冠状动脉介入术后发生严重出血并发症影响的单因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 经非条件多项Logistic回归分析证实，高龄、偏瘦及心肌梗死或冠状动脉介入史均可能是诱发老年冠心病患者冠状动脉介入术后发生严重出血的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年冠心病患者冠状动脉介入术后发生严重出血并发症影响的多因素分析

3 讨 论

冠状动脉介入术是目前临床中治疗冠心病的主要手段，但因术中气囊扩张及支架的植入，会给冠状动脉内膜产生不同程度的挤压伤，继而影响冠状动脉内膜功能的稳定性，使血小板被激活，不断在损伤部位聚集。在冠状动脉介入术治疗期间服用抗血小板及抗凝类药，虽能够降低血栓风险，但会使术后出血风险增加，严重影响预后〔11，12〕。冠状动脉介入术后一旦发生严重出血，不仅延长患者康复时间，且会增加临床治疗难度。因此临床中有效识别诱发术后严重出血相关危险因素，及时进行术前评估，以减低术后严重出血风险意义重大〔13〕。

本研究结果表明老年冠心病患者冠状动脉介入术后严重出血受到高龄、偏瘦、LVEF及心肌梗死或冠状动脉介入史等因素影响。分析其原因主要为以下几点：①高龄。高龄是冠状动脉介入术后严重出血的危险因素，主要因高龄患者，随着年龄的增长更易合并局部动脉病变性疾病，增加血管脆性，使患者易发生血管破裂出血，加之患者自身衰老原因，机体各项脏器功能及免疫力下降，使机体免疫力及抗病能力下降，减低对抗凝药物的耐受性，导致药物不易被分解排出，大量聚集在体内，继而增加术后出血风险〔14，15〕。因此，临床针对高龄患者行冠状动脉介入术前，严格评估严重出血风险，及时制定对策，以降低术后出血风险。②低体重。相关研究显示〔16〕，体重与严重出血的发生呈负相关，说明低体重患者发生严重出血风险大，与本研究中结果低体重是冠状动脉介入术后出血独立危险因素具有一致性。因此临床使用抗血栓药物过程中，不同体重个体对药物剂量需求存在一定差异性，因此临床选择用药过程中应根据患者体重调整抗血栓药物使用剂量，充分做到药物剂量的个体化〔17〕。③心肌梗死或冠状动脉介入史。既往具有冠心病病史及冠状动脉介入术史患者在治疗疾病期间，至少服用1～2种抗血栓及抑制血小板聚集等抗凝类药物，导致出血风险增加。因此，在接受冠状动脉介入治疗或再次接受手术治疗过程中再次使用抗凝类药物，继而增加抗凝药物负荷量，使术后严重出血风险增加，且二次手术治疗，选择在同一穿刺部位，必然增加穿刺出血的风险〔18〕。因此，临床中应严格规范使用抗凝类药物，并准确、规范地进行股动脉穿刺，减少反复穿刺股动脉。