急性心肌梗死患者住院费用构成及影响因素通径分析

宁传英，韩传恩

(商丘市第一人民医院 病案科，河南 商丘 476000)

急性心肌梗死是造成冠心病患者死亡的主要原因之一，近年来其发病率逐渐升高[1]。2015年人均住院费用8 268元，而急性心肌梗死患者人均住院费用24 706元[2]。高额的住院费用给患者和社会带来了极大的经济负担。本研究分析住院费用构成及影响因素，为降低住院费用和进一步完善分级诊疗制度提供依据，以期为患者和社会减轻经济负担，以实现医、患、保三方共赢。

1 资料与方法

1.1 数据来源选取2014—2016年河南省某三甲医院主要诊断为急性心肌梗死(ICD-10编码相似I21)患者住院病案首页信息。剔除数据：(1)住院天数不满1 d或无住院费用信息；(2)基本信息、住院信息及住院费用不完整的患者；(3)住院费用出现离群值，即住院费用不在±3s范围内的数据。

2 结果

2.1 急性心肌梗死患者住院病例基本情况共纳入有效个案2 994例，人均费用22 894.93元。平均住院时间(10.64±5.40)d，手术患者住院时间[(11.26±5.43)d]长于非手术患者[(10.04±5.30)d]，差异有统计学意义(P<0.05)。年龄分布22～94岁，平均(64.27±12.20)岁，女性年龄[(68.82±10.55)岁]大于男性[(61.67±12.32)岁]，差异有统计学意义(P<0.05)。手术患者1 464人，非手术患者1 530人。患者医疗付款方式以新农合为主，占研究个案的67.87%。

2.2 住院费用构成情况急性心肌梗死患者住院费用主要由药品费、检查费和其他费用构成，3项的累计费用构成比达85.81%，综合医疗费最低。药品费、检查费、治疗费、综合医疗费和其他费用逐年上升。2014—2016年各年度费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2014—2016年各年度住院费用构成情况[n(%)，万元]

2.3 住院费用经对数转换后住院费用成正态分布，年龄、入院途径、住院次数、是否手术、住院天数、出院时间、离院方式患者住院费用比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.4 住院费用影响因素多重分析以住院费用和住院天数的自然对数为因变量建立联立方程组，Y1=ln住院费用，Y2=ln住院天数。将表2中筛选出的有意义的指标及医疗付款方式建立拟合通径模型。通过多元逐步回归以Y1为因变量进行分析Y1=7.447+0.036Y2+0.499X7+0.458X3+0.060X4+0.039X5-0.038X2-0.032X6，F=248.208，P<0.001，R2=0.478，剩余通径因子为0.651，值较大，说明对住院费用产生影响的不仅以上几个自变量，经分析知这些因素同样影响住院天数，即这些因素通过影响住院天数间接影响住院费用；以Y2为因变量进行方差分析，Y2=3.719+0.006X7-0.006X2-0.011X6，F=71.531，P<0.001，说明这2个模型拟合性均较好。见图1。对住院费用的影响因素进行效应分解并进行Pearson相关性分析，可知影响住院费用的主要因素依次为是否手术、医疗付款方式、入院途径、出院日期、离院方式、ln住院天数、住院次数7个因素。是否手术、出院日期、离院方式因素对住院费用不仅有直接作用还有间接作用。是否手术、医疗付款方式、入院途径、ln住院天数、出院时间均与Y1呈正相关，离院方式、住院次数均与Y1呈负相关。见表3。

表2 不同因素分类患者次均住院费用比较元)

图1 急性心肌梗死患者住院费用影响因素通径图

表3 急性心肌梗死患者住院费用影响因素的效应分解

注：aP<0.05。

3 讨论

急性心肌梗死患者研究样本费用构成中耗材费所占比重最大，其他费用(冠脉支架、球囊等)、药品费、检查费3项的累计费用构成比达到85.81%，大于80%，根据帕累托定律，住院费用控制的关键在于控制这3项费用。而体现劳动力智慧价值和知识价值的综合医疗费仅占6.46%，并呈逐年下降趋势，应适当提高此类费用，重点体现医务人员技术性劳动价值。药品和耗材费用所占比重较大，控制药品耗材费是减轻患者直接经济负担的关键，应加强对药品、耗材等费用的管理[4-6]。继续贯彻实施医药分开综合改革，在总量控制下对服务价格进行结构性调整，优化医院运行成本，完善医疗资源的合理配置[7]。

住院费用受多种因素的影响。本研究结果显示，是否手术对住院费用的影响最大，急性心肌梗死患者的手术多是植入冠脉支架、球囊等高值耗材，给患者带来了较大的经济负担。于2016年出院的急性心肌梗死患者人均住院费用最高，经分析知，最直接的原因是手术患者人数的增加。在诊断明确且已经完成相关检查和治疗后，遵循合理医疗的原则，规避手术风险，准确掌握手术适应证。治疗措施和医疗决策同时考虑患者的价值和愿望，合理评估手术预后情况，避免过度手术和对高值耗材的滥用，以合理降低手术与医疗耗材费用。门诊入院、首次入院患者住院费用较高，住院费用多是各种检查费，医疗机构在保证医疗质量的情况下应注重临床路径的开展。

根据分析结果可知，住院天数越长，住院费用越高，且呈正相关关系。这与高月霞等[8]研究结果一致。住院天数不仅是时间指标，还在一定程度上反映诊疗效率和诊疗水平，可从另一方面反映医院的管理水平。无效住院日加重患者负担，不仅影响医院高效运行，也会降低社会效益。应加强学科建设，提高医疗服务能力，形成住院日短、床位周转快、管理效率高、卫生资源利用效率和医疗效率高的良性循环。

医疗付款方式对住院费用的影响程度仅次于是否手术，自费患者人均住院费用高于新农合患者，新农合患者人均住院费用高于城镇医保患者，医保支付在很大程度上减轻了患者的医疗负担。对于新农合和城镇医保患者，主要可能是不同付费方式制度的不同引起的，从而影响诊疗和护理行为。本地区相关支付政策文件表明，新农合住院补偿标准、补偿比例、补偿限额以及门诊统筹比例均高于城镇医保方式。新农合患者人数高于城镇医保和自费患者之和，且患者人数逐年增加，新农合措施自实施以来取得一定的成效，但高额的住院费用与低收入间的差距使农民仍有较大的负担。可通过医保政策和支付方式经济杠杆作用，落实分级诊疗政策“基层首诊，双向转诊”，引导患者流向，实现患者合理分流，促进医疗行业良性健康发展。同时，积极探索多途径补偿模式，建立政府为主导的多元化医疗保障体系，制定适合本地区的DRGs方案。