“三线”导向标记在腹腔镜下解剖困难型胆囊三角的临床应用价值探讨

甘小海 黄敬恩 曾宪明

【摘要】 目的：探讨“三线”导向标记在腹腔镜下解剖困难型胆囊三角的临床应用价值。方法：对笔者所在医院2014年1月-2018年12月解剖困难型胆囊三角腹腔镜手术的患者58例进行回顾研究，根据患者术中胆囊三角的不同辨别方法分为观察组和对照组，观察组使用“三线”导向标记法，共39例，对照组采用常规的辨别方法，共19例，比较两组患者手术相关指标及术后并发症发生情况。结果：观察组患者手术时间和术中出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者肛门排气时间、术后下床活动时间及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组胆管损伤、血管损伤、迷走胆漏及术中转开腹发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后出血的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：“三线”导向标记在腹腔镜下解剖困难型胆囊三角中具有重要的临床应用价值，能够缩短手术时间，减少胆管和血管误伤。

【关键词】 “三线”导向标记 腹腔镜 解剖 困难型胆囊三角

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.063 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）03-0-03

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of “three-line” guided marker in laparoscopic anatomic difficult gallbladder triangle. Method： A retrospective study was conducted on 58 patients with anatomically difficult gallbladder triangle undergoing laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2014 to December 2018. The patients were divided into observation group and control group according to the different identification methods of gallbladder triangle during operation. The observation group used “three-line” guiding marker method， totaling 39 cases. The control group used conventional identification method. A total of 19 patients were enrolled in control group. The operative indexes and complications were compared between the two groups. Result： The operation time and intraoperative bleeding volume of the patients in the observation group were lower than those in the control group， and there were statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in the time of anal exhaust， the time of getting out of bed after operation and the time of hospitalization between the two groups （P>0.05）. The incidence of bile duct injury， vascular injury， vagal biliary leakageand conversion to laparotomy in the observation group was significantly lower than those in the control group， there was statistical difference （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The “three-line” guided marker has important clinical application value in laparoscopic anatomic difficult gallbladder triangle， which can shorten the operation time and reduce bile duct and vascular injury.

[Key words] “Three-line” guiding marker Laparoscopy Anatomy Difficult gallbladder triangle

First-authors address： Qi Shi Hospital of Dongguan， Dongguan 523500， China

隨着微创技术的成熟，腹腔镜下胆囊摘除术已经成为临床上常见的术式，基本取代了传统的开腹胆囊切除术[1]。胆囊三角是术中重要的解剖学结构，但是解剖变异或者病理改变均会导致解剖结构的变化，临床上将胆囊三角区出现粘连，或者胆管血管出现解剖变异，从而导致腹腔镜下胆囊管、肝总管及胆总管之间的关系难以分辨的情况称为困难型胆囊三角，是导致腹腔镜手术转为开腹手术的重要原因之一[2-3]。为了解决这一问题，笔者所在医院近年来使用“三线”导向标记法，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对笔者所在医院2014年1月-2018年12月解剖困难型胆囊三角腹腔镜手术的患者58例进行回顾研究，所有患者均经手术确诊为解剖困难型胆囊三角。纳入标准[4]：（1）经手术确诊为解剖困难型胆囊三角的患者。（2）腹腔镜手术患者。（3）病例资料完整。排除标准[5]：（1）有腹腔镜手术禁忌证的患者。（2）术中未使用胆囊三角常规分离法或者“三线”导向标记法。（3）合并肝胆恶性肿瘤的患者。其中男31例，女27例，年龄18～73岁，平均（45.29±8.77）岁，胆囊结石58例，同时合并胆囊息肉20例。病程0.5～10年，平均（2.83±1.94）年。根据患者术中胆囊三角的不同辨别方法分为观察组和对照组，观察组使用“三线”导向标记法，共39例，对照组采用常规的辨别方法，共19例，两组患者性别、年龄、疾病类型及病程差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：患者行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊三角采用常规分离方法。患者全麻，身体呈略向左侧倾斜的头高脚低仰卧位，在腹腔镜下行三孔法操作，利用电凝钩、分离钳将胆囊管进行分离后结扎，切断胆囊管，切除胆囊。清洗腹腔，确定无出血点，撤出器械，缝合穿刺切口。

观察组：术式同对照组，采用“三线”导向标记法确定胆囊三角。具体操作如下：“三线”为腹侧切开线：Rouviere沟与剑突下戳孔连线;后三角切开線：胆囊颈右后肝缘附着点与胆囊管浆膜切开部位的连线;前三角切开线：胆囊颈右前缘肝缘附着点与胆囊管浆膜切开部位连线。在术中，首先通过腹侧切开线切开胆囊管部位的浆膜，打开胆囊前三角和后三角的连接点，使用后三角切开线对胆囊的后三角进行解剖，打开浆膜，使用电凝钩、吸引器等器械分离胆囊后三角内的脂肪和结缔组织，暴露胆囊壶腹和胆囊管，通过前三角切开线解剖前三角，分离胆囊前三角内的脂肪和结缔组织，打通胆囊的前三角和后三角通道，清楚暴露胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉等解剖结构关系。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、术中转开腹手术等手术相关指标。比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

用SPSS 19.0统计学处理软件处理研究中所有相关数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组患者手术时间和术中出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者肛门排气时间、术后下床活动时间及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症及术中转开腹比较

观察组胆管损伤、血管损伤、迷走胆漏及术中转开腹发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

胆囊管、肝总管和肝脏的脏面所构成的三角区被称为胆囊三角，是肝胆手术过程中的重要结构和标志物，胆囊动脉在其中穿行，是切除胆囊过程中结扎和切断胆囊动脉的解剖标志[6-7]。通过胆囊三角，可以分辨出胆囊动脉和肝右动脉，如果结扎错误可能导致出血或者右半肝脏的缺血，从而发生严重后果。因为胆囊动脉经常出现解剖变异，导致标志性结构位置模糊，所以胆囊三角是外科手术中最容易发生的误伤部位之一[8-9]。尤其是当患者出现困难型胆囊三角，解剖标志辨识不清，腹腔镜手术就增加了发生手术误伤的风险[10]。

为了更好地在腹腔镜术中确定胆囊三角，降低手术的风险，笔者所在医院近年来尝试使用“三线”导向标记法。这种标记方利用腹侧切开线打开了胆囊前后三角，为胆囊管的解剖的进行提供了可靠的切入点，而且能够保证与胆管和血管的距离，避免误伤的发生。采用“三线”导向标记法解剖，在腹腔镜下能够清晰分辨胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉，为手术的顺利进行提供了保证[11-12]。从本次研究中看，观察组患者手术时间和术中出血量均低于对照组，说明“三线”导向标记能够减少腹腔镜胆囊切除术困难型胆囊三角患者的手术时间和术中出血量，这是因为此种标记法能够更迅速的确定胆囊管等相关结构，为手术节省时间，避免错误损伤血管，减少了出血的发生，降低手术难度。观察组胆管损伤、血管损伤、迷走胆漏及术中转开腹发生比例明显低于对照组，说明“三线”导向标记法能够减少因为胆囊三角标记不清所导致的手术失误，提高了手术的安全性。

综上所述，“三线”导向标记在腹腔镜下解剖困难型胆囊三角中具有重要的临床应用价值，能够缩短手术时间，减少胆管和血管误伤，具有重要的临床应用价值。

参考文献

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（收稿日期：2019-09-19） （本文编辑：张亮亮）