异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽对肝细胞癌肝切除患者的应用价值

吕厚宽，刘晓晖

（海南省海口市第三人民医院 1. 药剂科 2. 普通外科，海南 海口 571100）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC，以下简称肝癌）是一个重要的全球公共卫生问题，是全世界癌症相关死亡的主要原因，其发病率逐年上升[1]。在全球范围内，由于肝癌细胞的侵袭和转移能力，肝癌的病死率在各类癌症中居 第3位[2]。每年约有84万新发肝癌病例，至少78万例 死于肝癌[3]。手术切除、肝移植、局部放疗或化疗、综合治疗是肝癌的主要治疗方案[4]。早期肝癌最有效的治疗方法是手术切除，具有很高的远期治愈潜力，但是术后病死率和复发率仍然很高。人们普遍认为肝癌的预后与多种临床因素有关，如肿瘤特征、血管侵犯、肝功能等，因此评价肝功能对肝癌患者的预后至关重要[5]。肝脏手术通常需要阻断肝门静脉循环，可能导致肝缺血再灌注损伤（hepatic ischemia-reperfusion injury，HIRI）[6]。HIRI是肝移植、肝切除和失血性休克的主要并发症，其具体机制仍处在研究阶段，包括钙超载线粒体通透转换孔道、氧化应激、缺血再灌注损伤相关炎症因子、核转录因子、热休克蛋白、一氧化氮等[7-8]。因此，控制HIRI对肝癌手术切除至关重要。因此在患者术后选择有效的药物，将有助于肝癌的治疗，改善预后。异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。还原型谷胱甘肽是一种抗氧化剂，能迅速清除人体内的自由基，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，保护正常组织和器官功能。基于上述，本研究旨在探讨异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽对肝癌患者肝切除术后肝功能、氧化应激及炎性细胞因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2019年3月于我院行肝切除手术治疗的肝癌患者90例为研究对象。纳入标准：⑴ 符合原发性肝癌诊疗规范（2017年版）的标准，并经CT引导下肝脏穿刺组织病理学检查诊断为肝细胞癌；⑵ 符合原发性肝癌诊疗规范（2017年版）中肝切除术适应证[9]；⑶ 术中采用肝门血流阻断法（Pringle法）行全人肝血流阻断； ⑷ 肝功能C h i l d-P u g h 分级为A 或B 级；⑸ 美国麻醉医师协会（A m e r i c a n S o c i e t y o f Anesthesiologists，ASA）分级为I～II级。排除标准：⑴ 肝功能Child-Pugh分级为C级，发生远处转移或弥漫性肝内肿瘤导致肝癌无法切除；⑵ 合并肾、心脏功能严重受损；⑶ 合并严重感染或内分泌疾病；⑷ 凝血功能明显异常或近日使用抗凝药或抗血小板药；⑸ 血小板计数＜40×109/L者； ⑹ 肝炎患者。

采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组45例。对照组术后采用静脉滴注还原型谷胱甘肽，观察组术后采用静脉滴注异甘草酸镁和还原型谷胱甘肽。两组的男女性别比例、年龄、肿瘤分期及类型等资料进行比较，均无统计学差异（均P＞0.05）（表1）。所有患者均对本研究知情，且签署了知情同意书。

1.2 治疗方法

患者在接受肝切除手术中采用肝门血流阻断法（Pringle法）行全人肝血流阻断[10-11]，单次阻断时间＜15 min，总阻断时间＜30 min。术后，给予对照组患者注射用还原型谷胱甘肽（上海复旦复华药业有限公司，国药准字H20052398）1 200 mg静脉滴注。观察组在对照组基础上，给予异甘草酸镁注射液（江苏正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20051942）200 mg静脉滴注。均为每天1次，治疗7 d。术后予以积极止痛、保肝、纠正低蛋白及控制腹腔积液等治疗。两组对症支持治疗及预防感染方案相同。

表 1 两组患者一般资料比较（n=45）Table 1 Comparison of general data between the two groups (n=45)

1.3 观察指标

观察两组患者的一般手术指标；检测两组患者术前与术后3、7 d的肝功能指标、氧化应激指标与炎症因子指标；观察两组患者1个月内并发症发生情况，包括：膈下积液、肺部感染、腹腔感染、胆汁漏、肝衰竭、病死率等。

1.4 生化指标检测方法

分别于术前1 d及术后3 d和7 d抽取患者空腹外周静脉血10 mL送检，静置25 min后3 000 r/min离心6 m i n，分离血清和血浆分装为2 管，置于-2 0 ℃冰箱保存待测。分别采用全自动生化分析仪检测肝功能指标：血清总胆红素（t o t a l b i l i r u b i n，T B I L）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartic transaminase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanineamino transferase，ALT）。氧化应激指标：采用羚胺法测定血浆中超氧化物岐化酶（s u p e r o x i d e d i s m u t a s e，S O D）水平，采用硫代巴比妥酸法测定血浆中丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量，采用DTNB直接显色法测定还原型谷胱甘肽过氧化物酶（reduced glutathione peroxidase，GSH-Px）活性[12]。炎性细胞因子指标：采用酶联免疫吸附实验（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）方法检测C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，同组同一指标不同时间点数据比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中指标比较

两组患者手术均顺利完成，组间肝门阻断时长、手术时长和术中出血量的差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

表 2 两组患者术中指标比较（n=45，）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=45

表 2 两组患者术中指标比较（n=45，）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=45

2.2 两组患者肝功能指标比较

术前1 d，两组肝功能指标均无统计学差异（均P＞0.05）；术后3 d，两组患者TBIL、AST、ALT较术前1 d均有升高，但观察组明显低于对照组（均P＜0.05），术后7 d两组指标均有回落，观察组下降更明显（均P＜0.05）（表3）。

2.3 两组患者氧化应激指标比较

术前1 d，两组氧化应激水平的差异无统计学意义（均P＞0.05）；术后3、7 d，两组患者SOD、M D A、G S H-P x 较术前1 d 均有升高，但观察组SOD、GSH-Px水平明显高于对照组，MDA水平明显低于对照组（均P＜0.05）（表4）。

表 3 两组患者肝功能指标比较（n=45Table 3 Comparison of liver function parameters between two groups of patients (n=45

表 3 两组患者肝功能指标比较（n=45Table 3 Comparison of liver function parameters between two groups of patients (n=45

注：1）与术前比较，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative level

表4 两组患者应激指标比较（n=45，Table 4 Comparison of oxidative stress indexes between two groups of patients (n=45,

表4 两组患者应激指标比较（n=45，Table 4 Comparison of oxidative stress indexes between two groups of patients (n=45,

注：1）与术前比较，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative level

2.4 两组患者炎症因子水平比较

术前1 d，两组炎症因子水平无统计学差异（均P＞0.05）；术后3 、7 d，两组患者CRP、IL-6、TNF-α较术前1 d均有升高，但观察组低于对照组（均P＜0.05）；术后7 d两组指标均有回落，观察组下降更为明显（均P＜0.05）（表5）。

2.5 两组患者术后1 个月内并发症及死亡发生情况比较

术后两组均未见皮疹、瘙痒或过敏症状发生。观察组肝功能衰竭发生率明显低于对照组（P＜0.05），两组其他并发症的发生率未见明显统计学差异（均P＞0.05）（表6）。两组各有1例死亡病例。

表5 两组患者不同时间点炎症因子水平比较（n=45，）Table 5 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups patients (n=45,s)

表5 两组患者不同时间点炎症因子水平比较（n=45，）Table 5 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups patients (n=45,s)

注：1）与术前比较，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative level

表6 两组患者术后1 个月内并发症发生情况比较[n（%）]Table 6 Comparison of complications between the two groups within one month after operation[n (%)]

3 讨 论

肝癌是人类消化系统中最常见、最致命的癌症之一[13]。肝癌的初始症状不明显，限制了肝癌的早期诊断和治疗，目前治疗肝癌最有效的方法是手术切除。肝脏手术需要阻断肝门，为此通常采用Pringle法[14]。然而，这种方法可能导致肝脏缺血、肠出血和再灌注等多种手术并发症和副作用，进而导致H I R I，限制了肝切除及其他相关手术的临床应用。因此，有必要了解肝切除术中H I R I 的发生机制，寻找合适的预防策略，减少肝切除术中H I R I 的发生，延长肝热缺血后耐受时间，减少肝损伤，保护肝功能，预防肝功能衰竭。HIRI的发病机制尚未完全阐明，有研究[15-16]认为可能与氧化应激、炎性介质等多因素、多细胞、多介质共同作用有关。护肝药物是最常用的方法，包括抗炎类、解毒类药物，如异甘草酸镁注射液、还原型谷胱甘肽等，具有抗炎、解毒、保护肝细胞膜、抗生物氧化等作用，从而改善肝脏功能，促进肝细胞再生，增强肝脏解毒功能[17]。基于此，本研究重点分析异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽对肝癌患者肝切除术后肝功能、氧化应激及炎性细胞因子水平的影响。

血清ALT和AST含量代表肝细胞损伤程度，T B I L 可反映肝细胞代谢功能。在本研究中，两组患者手术均顺利完成，组间肝门阻断时长、手术时长和术中出血量的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前1 d，两组肝功能无统计学差异（P＞0.05）；术后3 d，两组患者TBIL、AST、ALT较术前1 d均有升高，但观察组明显低于对照组（P＜0.05），术后7 d两组指标均有回落，观察组下降更明显（P＜0.05），表明HIRI在肝切除手术后不可避免，会不同程度地损伤肝功能，但异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽对术后肝功能的保护效果更佳。陈力川等[18]研究证实，异甘草酸镁可以有效地逆转紫杉醇对体外培养的肝细胞LO2所造成的损伤作用，其机制可能是干预细胞周期，并对紫杉醇所诱导的肝细胞凋亡具有抑制作用。李宏谦[19]研究发现，异甘草酸镁联合丹参治疗慢性乙型肝炎，能提高临床治疗效果，改善肝功能，改善肝纤维化。可见异甘草酸镁可能通过抑制肝纤维化通路或干预细胞周期及抑制细胞凋亡来保护肝功能。

SOD、MDA、GSH-Px可反映机体氧化应激程度，SOD有助于评定机体清除活性氧族（reactive oxygen species，ROS）的能力，MDA可反映机体脂质过氧化的速率和强度。GSH-Px 可用于衡量机体抗脂质过氧化的水平[20-24]。本研究显示，术前1 d，两组氧化应激水平无统计学差异（P＞0.05）；术后 3、7 d，两组患者SOD、MDA、GSH-Px较术前 1 d 均有升高，但观察组S O D、G S H-P x 水平明显高于对照组，M D A 水平明显低于对照组（P＜0.05）。说明异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽加速了机体对ROS的清除能力，降低了脂质过氧化反应，提高了抗氧化能力。李蔚等[25]研究也发现，异甘草酸镁联合维拉帕米能有效减轻肝切除肝缺血再灌注损伤，减轻肝脏过氧化损伤。这些研究结果均有力地证实异甘草酸镁有助于降低机体的氧化应激反应。

CRP、IL-6、TNF-α为炎症和组织损伤急性期反应中的主要调节因子[26-30]。本研究中，术前1 d，两组炎症因子水平无统计学差异（P＞0.05）；术后3 、7 d，两组患者CRP、IL-6、TNF-α较术前1 d均有升高，但观察组低于对照组（P＜0.05）；术后7 d 两组指标均有回落，观察组下降更明显（P ＜0.0 5），可见异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽有效抑制了C R P、I L-6、T N F-α 水平，降低了机体的炎症反应。韩晓庆等[31]发现，异甘草酸镁治疗脓毒症合并肝功能损害效果显著，下调TNF-α、IL-6水平。王晓鹏等[32]研究显示，恶性梗阻性黄疸患者术后采用异甘草酸镁治疗肝功能损伤，对恢复肝功能、消退黄疸有促进作用。由此可见，异甘草酸镁可抑制机体炎症反应。

此外，两组均未见皮疹、瘙痒或过敏症状发生，说明联合用药并未增加药物不良反应。观察组肝功能衰竭发生率显著低于对照组（P＜0.05），进一步证实异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽对肝功能具有保护作用，避免了严重不良反应的发生率。对肝功能衰竭患者采用积极的综合内科治疗，为肝细胞的再生赢得时间。

综上所述，肝癌患者肝部分切除术后会出现HIRI，异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽对患者肝功能具有保护作用，可能是通过降低机体氧化应激反应和减轻机体炎症反应实现的。由于本研究纳入的病例数较少，其对患者术后的远期结果还有待进一步研究证实，另外关于术后HIRI的机制还需深入挖掘，以便通过更严谨、更科学、更有针对性的药物来抑制患者术后并发症，达到保护肝脏功能，延长患者生存期的目的。