成人咽喉部血管瘤23 例临床分析*

周智 孙常领 杜晓东 殷潇 朱杭军

血管瘤是一种常见的先天性良性肿瘤或血管畸形，以婴幼儿多见，文献报道约60%发生于头颈部，尤其多见于口腔颌面部，而发生于成人的咽喉部血管瘤较为少见[1，2]。为了总结成人咽喉部血管瘤的临床特征、诊断和治疗方法及治疗效果，现对江南大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科自2006年4月～2018年6月收治的23 例成人咽喉部血管瘤的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

资料与方法

1 临床资料

23 例患者，男15 例，女8 例，年龄24～84 岁，平均49.6 岁。临床症状包括：咽部异物感或阻塞感13例、咯血2 例、声嘶2 例、胀痛不适1 例、其余均无明显症状。发病部位包括：舌根、会厌谷、梨状窝、杓会厌皱襞、环后区、披裂、口咽及下咽后壁、声带、会厌、扁桃体等。其中累及1 个解剖结构者17 例，2 个解剖结构者5 例，3 个解剖结构者1 例；瘤体最大约3.5cm×3.5cm，最小约0.5cm×0.3cm。电子喉镜检查表现为暗红或者紫红色新生物，分布于黏膜下或者局部突出于黏膜外，表面光滑或者呈桑葚样（图1）。MRI 检查可见局部斑片状异常信号，T1WI 呈等低信号，T2WI 呈高信号，增强可明显强化（图2）。

图1

图2 图1患者MRI 检查见右侧喉旁间隙新生物T1WI呈等低信号(a)；

2 治疗方法

2.1 药物注射治疗

根据肿瘤的部位和病人的配合情况选择表面麻醉或全身麻醉，主要药物有平阳霉素和聚桂醇注射液两种。采用平阳霉素注射时，用注射用水4ml溶解平阳霉素8mg，然后抽取地塞米松5mg 配成混合液。采用聚桂醇注射时，采用聚桂醇原液或Tessari法[3]制作液-气比为1∶4 的泡沫。根据瘤体大小采用单点或多点注射。本组15 例采用了瘤体内药物注射治疗，其中5 例采用了平阳霉素注射，10 例采用聚桂醇注射，5 例病人在表面麻醉下进行注射，其中2 例在第二次注射时改为全身麻醉。注射次数1～4次，平均1.7 次。

2.2 手术切除

全身麻醉，气管插管，支撑喉镜下暴露病变，4例用冷器械切除，配合微波或者长柄电刀止血，2 例采用CO2激光手术切除，采用超脉冲模式，输出功率6～10W。

2.3 联合治疗

2 例患者采用了联合治疗，其中1 例采用平阳霉素注射同期联合局部射频消融，1 例先行聚桂醇局部注射1 次，血管瘤缩小后行低温等离子手术切除，术中发现难以彻底切除，残留部分再同期行聚桂醇注射。

3 疗效评定标准

根据治疗结束血管瘤体大小变化及黏膜色泽来评定治疗效果：①治愈：瘤体完全消失，黏膜色泽正常；②显效：瘤体缩小50%以上，黏膜色泽接近正常；③好转：瘤体缩小不足50%，瘤体黏膜颜色变浅；④无效：注射瘤体大小无明显变化，局部外观无改善。

结果

23 例患者，随访2 个月～1年，治愈21 例，显效2 例。其中15 例采用药物注射治疗者，治愈13 例，显效2 例；采用手术治疗和联合治疗的患者均治愈。行药物注射治疗的患者中有3 例行预防性气管切开术，治疗结束后顺利拔管；1 例患者术后戴气管套管回病房，术后第2 天拔除气管套管；1 例术后因进食误呛引起吸入性肺炎，对症治疗后痊愈。所有患者无术后大出血、过敏反应及局部溃烂情况发生。

讨论

咽喉部血管瘤按发病年龄可分为小儿血管瘤和成人血管瘤两类。小儿咽喉部血管瘤多见于1 岁以下婴幼儿，病变常位于声门下区，主要症状为上呼吸道阻塞引起的睡眠打鼾、喉喘鸣，甚至呼吸困难，随着年龄的增长，多数病例肿瘤可自行消退[4]。与之相比，成人咽喉部血管瘤多见于声门上区，本组23 例患者，仅有2 例病变位于声带，其余病例均位于声门平面以上。由于发病部位隐蔽，症状多缺乏特异性，主要表现为咽部异物感、阻塞感，病变位于声带时可出现声音嘶哑，若血管瘤破裂可伴有咳血。咽喉部血管瘤的诊断并不困难，间接喉镜及电子喉镜检查多可明确诊断。咽喉部血管瘤按病理类型可以分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种，咽喉部血管瘤以海绵状血管瘤为主，常漫布于黏膜下层，而电子喉镜检查仅能提供病变的表面情况，因此往往需要行进一步的影像学检查来明确病变范围。本组咽喉部血管瘤在T1WI 多表现为等低信号，其内可混杂有低信号，T2WI 多表现为高信号，增强后明显强化，与其它文献报道相一致[5]。此外，我们认为MRI 检查在血管瘤治疗后疗效评定和随访中也有重要的作用，本组有1 例梨状窝血管瘤患者，经2 次药物注射后电子喉镜检查发现病变完全消失，但增强MRI 检查发现在黏膜下深层组织仍有少量瘤体残留，因残留瘤体较小，且不易精确定位，因此未予进一步处理，目前严密随访中。

目前咽喉部血管瘤的治疗方法较多，主要有瘤体内药物注射、放射治疗、手术切除等，每种治疗方法都各有优缺点[6]。我们认为应该根据血管瘤的大小及病变部位来选择治疗方法。①对于病变暴露较满意，瘤体直径小于1cm，特别是属于窄基型时，首选手术切除。咽喉部血管瘤手术切除时，最主要的问题是如何控制出血，在本组6 例手术切除的病例中有4 例采用了冷兵器切除，然后使用长柄电刀或者微波进行电凝止血。随着CO2激光喉部手术经验的积累，我们也尝试采用CO2激光进行了2 例咽喉部血管瘤的切除，均取得了较好的效果。CO2激光治疗咽喉血管瘤具有以下优势：首先，切割精确，深度可控，对靶区周围组织损伤轻；其次，术后局部组织反应轻微，创面愈合快。但是CO2激光的止血功能稍差，并且操作不慎有发生气道内爆燃的风险。近年来，有学者报道采用低温等离子射频切除窄基型咽喉部血管瘤取得了较好的效果[7，8]，认为低温等离子射频治疗咽喉部血管瘤术中操作方便，可以很好地控制出血，创伤小，术后反应轻，并且没有发生气道内燃烧的风险，是咽喉部血管瘤手术的理想选择之一。②对于瘤体较大，直径大于1cm，尤其是弥漫分布于黏膜下向深层侵犯时，手术切除难度大，术中出血较多，应首选药物注射治疗。瘤体内药物注射操作简单，风险小，目前被广泛应用于咽喉部血管瘤的治疗中。目前常用的注射药物主要有平阳霉素和聚桂醇两种，本组采用药物注射治疗的15 例患者，均取得了较好的效果，治愈13 例，显效2 例，除了局部组织水肿外未发生其他严重并发症。但是药物注射治疗往往需要进行多次治疗，不但增加了治疗费用，而且容易导致患者依从性下降。③对于手术难以彻底切除或者药物注射效果疗效不佳时，可以采用药物注射联合手术切除的治疗方法。近年来，两种方法联合治疗咽喉部血管瘤有多篇文献报道[9，10]，此类咽喉部血管瘤多根基部较广泛并且瘤体体积较大，可以先采用药物注射使瘤体缩小后再采用手术彻底切除，也可以先行手术切除，如术中发现不能切除彻底，再加用药物注射治疗。两种方法联合治疗体积较大的血管瘤不但效果好，并且可以明显减少呼吸道梗阻的风险。

咽喉部血管瘤虽然主要位于声门上区，但是在瘤体较大时常累及声门区，在治疗过程中需要重视呼吸道的管理。此类血管瘤一般采用药物注射或者联合治疗方式。对于采用药物注射治疗的患者，我们一般在注射结束后根据局部肿胀的情况来决定是否行气管切开，如果声门区肿胀明显，有可能造成上呼吸道梗阻则行预防性气管切开术或者戴气管插管回病房，之后再根据肿胀消退情况拔除气管套管或插管。采用联合治疗的患者，在肿瘤部分切除后再行药物注射，往往不至于造成上呼吸道梗阻，但术后需在床头备气管切开包。我们认为气管切开虽然对患者造成了一定的创伤，但一方面可以保证术后呼吸道的通畅，在行药物注射时可以不必顾忌注射剂量过大造成呼吸道过度肿胀，从而增加注射的剂量，提高治疗的效果，从而减少注射治疗的次数；另一方面如果术后有创面渗血或出血，可以防止血液呛入气管引起呛咳加重出血或者引起下呼吸道感染等并发症。

结论

通过本次临床研究分析，发现成人咽喉部血管瘤多发生于声门上区，多数病人无特异性症状，电子喉镜和增强MRI 是主要的诊断工具，根据肿瘤部位和大小采取药物注射、手术切除或者联合治疗可取得满意效果，治疗期间需注意呼吸道的管理。