玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗膝骨关节炎的临床疗效观察

王科艇　吴权　张辽

[摘要] 目的 观察玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗膝骨关节炎的临床疗效。 方法 选取2016年3月～2018年5月于我院就诊的126例膝骨关节炎患者，按随机数字表随机分为治疗组63例和对照组63例，对照组采用单纯玻璃酸钠腔内注射治疗，治疗组采用玻璃酸钠关节腔注射联合冲击波治疗，疗程均为5周，分别在干预前及干预5周后采用疼痛视觉模拟评分（Visual  analog  scale，VAS）、西安大略麦克马斯特大学膝骨关节炎指数可视化量表（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）及形态学（Lequesne）指数评分对两组进行评定。结果 干预后，治疗组VAS、WOMAC指数及Lequesne指数评分显著优于对照组（P<0.05）。 结论 玻璃酸钠关节腔注射联合冲击波治疗膝骨关节炎具有较好的临床疗效。

[关键词] 膝骨关节炎;玻璃酸钠;冲击波;治疗效果

[中图分类号] R684.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0077-04

Observation on the clinical efficacy of intra-articular injection of sodium hyaluronate combined with shock wave in the treatment of  knee osteoarthritis

WANG Keting   WU Quan   ZHANG Liao

Department of Orthopedics， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo   315010， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of intra-articular injection of sodium hyaluronate combined with shock wave in the treatment of knee osteoarthritis. Methods A total of 126 patients with knee osteoarthritis who were admitted to our hospital from March 2016 to May 2018 were selected. According to the random number table， they were randomly divided into treatment group（63 cases） and control group（63 cases）. The control group was given intra-articular injection of sodium hyaluronate alone. The treatment group was given intra-articular injection of sodium hyaluronate combined with shock wave for treatment， with the course of treatment of 5 weeks. Pain Visual Analog Scale（VAS）， Western Ontario and McMaster Universities knee osteoarthritis index visualized scale（WOMAC） and Lequesne index scores were used for evaluation before intervention and 5 weeks after intervention in both groups. Results After intervention， the scores of VAS， WOMAC index and Lequesne index in the treatment group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Intra-articular injection of sodium hyaluronate combined with shock wave has a good clinical effect in the treatment of knee osteoarthritis.

[Key words] Knee osteoarthritis; Sodium hyaluronate; Wave shock; Therapeutic effect

膝骨關节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称退行性关节炎或增生性关节炎，是以关节退行性变和关节骨质增生为主要病理特征的慢性骨性疾病，临床表现主要以关节疼痛、肿胀及活动受限等多见，常见于中老年人。流行病学调查显示，膝骨关节炎的发病率有随年龄增加而不断增高的趋势，60岁以上人群患病率为50%左右，而75岁以上人群患病率则高达80%[1]，约10%患者伴有功能障碍或残疾，其中以膝骨关节炎多见[2]。随着我国步入老年化年龄阶段，老年人口基数庞大，膝骨关节炎患者人数较多，给患者的身心健康带来危害的同时将极大增加社会的经济负担。目前KOA尚无特效治愈方法，临床上多采取对症支持治疗[3]，笔者2016年3月～2017年5月运用玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗KOA患者63例，取得了较好的临床疗效，并与单纯玻璃酸钠腔内注射对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2018年5月就诊于浙江省宁波市中医院的126例膝骨关节炎患者。

诊断标准：符合中華医学会骨科分会骨关节炎诊治指南（2007版）关于膝骨性关节炎的诊断标准[4]，临床加影像学诊断标准：①膝关节疼痛时间>1个月;②X线检查示骨赘形成;③有符合骨关节炎的关节液;④年龄40岁以上;⑤晨僵时间≤30 min;⑥有骨擦音，满足①③⑤⑥或①④⑤⑥即可确诊。

入选标准：符合以上诊断者，自愿参加，依从性佳者;至少3个月未服用非甾体类消炎药、激素及其他药物等;关节未见明显红肿热痛者;无明显器质性及心脑血管疾病者。

排除标准：长期服用激素或其他药物治疗者;合并有严重心脑血管及肝肾等系统疾病或精神疾病不能耐受治疗者;有骨关节肿瘤、风湿、类风湿性关节炎、痛风、半月板损伤、韧带损伤及感染等疾病患者;依从性差者[5]。

1.2 分组

将126例膝骨关节炎患者按照随机数字表随机分为两组，治疗组63例和对照组63例，本试验经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参加，并签署知情同意书，治疗组和对照组分别有6例和8例患者由于失访或因疼痛加重加用止痛药物治疗予以排除，两组在年龄、性别及病程方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.3 治疗方法

对照组采用单纯玻璃酸钠腔内注射治疗，治疗组采用玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗，具体操作如下。

1.3.1 对照组  患者取仰卧位，屈曲膝关节，选用髌骨内或外下方膝眼处为进针点，沿着进针点中心进行常规碘伏消毒，铺手术巾，利多卡因进行局部麻醉后，医者手持注射器沿关节间隙缓慢进针，进针约1 cm后抽吸有无回血，以防刺入周围血管，若关节有积液者先将其抽出，再将玻璃酸钠注射液（施沛特，山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国药准字：H10960136，规格2 mL：20 mg）缓慢注入关节腔，出针后按压数分钟，创口贴覆盖针眼，被动屈曲患者膝关节数次，使玻璃酸钠均匀填充关节，每天1次，连续5周。

1.3.2 治疗组  在上述基础上接冲击波治疗仪（英国BTL冲击波致治疗仪 BTL-6000 SWT TOPLINE），患者治疗前将膝关节屈伸活动及韧带被动牵拉时的痛点作为压痛点，将冲击波能量聚焦于压痛点上，距离以患者能耐受的疼痛刺激为度，频率10～15 MHz，治疗能量1.5～2.5 bar，每个部位冲击2500次，隔天1次，连续5周。

1.4 评定方法

两组患者在治疗前和治疗后5周分别采用疼痛视觉模拟评分（Visual  analog scale，VAS）、西安大略麦克马斯特大学膝骨关节炎指数可视化量表（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）及形态学（Lequesne）指数评分评定膝关节的疼痛和功能情况。

VAS评定[6]：将10 cm的直线平均分为10段，并在直线两端分别标注0分和10分，0分表示无疼痛，10分表示疼痛难以忍受，随着分值越大，表示的疼痛级别越高，患者将自我感受在直线上标出。

西大略和麦马斯特大学膝骨关节炎指数可视化量表（WOMAC）指数评定[7]：该量表主要从关节疼痛、僵硬及功能方面对膝骨关节进行评定，共包括24个条目，WOMAC指数越高，骨关节炎越严重。

Lequesne指数评分[8]：该评分表主要包括三部分，分别为疼痛或不适、行走距离及每日活动能力的评定，临床症状疼痛越重、行走越困难、每日活动能力越受限则分值越高，表明病情越严重。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，进行正态检验，满足条件者两组治疗前后比较采用配对样本t检验，两组间差异采用独立样本t检验，不满足条件者采用秩和检验，均以α=0.05为检验标准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前一般资料比较

两组患者治疗前一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分差异无显著统计学意义;治疗5周后，两组VAS评分较治疗前有明显改善（P<0.05）;治疗组中各项指标改善情况要明显优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组治疗前后WOMAC指数评分比较

两组治疗前WOMAC指数评分显示，差异无显著统计学意义;治疗5周后，两组WOMAC指数评分较治疗前有明显改善（P<0.05）;治疗组中各项指标改善情况要明显优于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 两组治疗前后Lequesne指数评分比较

两组治疗前Lequesne指数评分比较，差异无显著统计学意义;治疗5周后，两组Lequesne指数评分较治疗前有明显改善（P<0.05）;治疗组中各项指标改善情况要明显优于对照组（P<0.05），见表4。

2.5 不良反应

治疗组和对照组分别有2例和3例患者由于症状加重予以止痛药物治疗，有部分患者在干预后，局部皮肤出现瘀斑及少量出血，2～3 h后症状消失，未予以特殊处理，其他患者无感染等其他不良反应。

3 讨论

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以软骨变性、破坏和关节软骨、软骨下骨边缘骨赘形成为主要特征的骨关节疾病[9]，其临床表现以疼痛、肿胀及功能受限等为主。2008年国际骨关节炎研究学会制定指南中提出建议将缓解关节疼痛和僵硬作为治疗的首要目标[10]，所以寻求有效的治疗措施以减轻患者关节疼痛和僵硬是目前临床医师面临的主要难题。随着膝骨关节炎评分量表的不断研发和改进，量表已经成为试验中检验膝关节炎指标的有力工具，目前已经建立的量表有疼痛视觉模拟评分（Visual analog scale，VAS）[6]、西安大略麦克马斯特大学膝骨关节炎指数可视化量表（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）[7]、Lequesne指数评分[8]、日本膝关节骨关节炎功能评估量表（Japanese knee osteoarthritis measure，JKOM）[11]、医疗结果研究36项简表（medical outcomes study 36-item short form，SF-36）[12]、Lysholm评分[13]等，此类量表或从疼痛、僵硬或日常行走、功能活动等方面进行评分，结合相关文献[14-16]，本文选取临床运用较多的VAS、WOMAC和Lequesne量表作为本次试验的重点观察对象。

研究发现，关节内滑膜细胞分泌的IL-1和IL-6等因子释放入血能引起骨性关节炎的疼痛，而透明质酸能降低血清中IL-1和IL-6因子的水平，并能抑制免疫系统损害进程从而缓解疼痛[17]，同时能抑制白细胞和单核巨噬細胞的吞噬作用，它还能通过抗Pr酶活性及抗缓激肽麻痹痛觉而缓解疼痛，使关节疼痛消失而避免关节过度活动造成更大的损害。玻璃酸钠是大分子酸性黏多糖，具有高度润滑的作用，大量文献表明透明酸钠腔内注射能弥补关节内透明质酸的不足，起到能营养关节软骨，消除关节内炎性渗出物，抑制蛋白多糖的稀释，改善关节内坏境稳态，缓解膝关节疼痛和僵硬等作用，范仪铭等[18]发现中药外敷联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎临床疗效显著;唐芳等[19]研究观察氯诺西康联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎能显著提高临床疗效;乔长峰等[20]通过玻璃酸钠联合臭氧可显著降低关节液中基质金属蛋白酶13的含量，能有效保护膝骨关节。

冲击波治疗是通过振动或高速等介质压缩而聚集产生能量的具有力学特性性的声波，其原理是通过水囊或其他方式耦合，聚焦于病灶实现治疗。研究发现冲击波穿过人体组织时将在组织界面处产生不同的机械效应，此效应将对细胞产生不同的压应力和拉应力，压应力可引起细胞变形，增加细胞摄氧能力，拉应力可引起组织间肌肉及肌腱的松懈，促进血液循环，从而达到治疗的目的，主要用于止痛、消炎、消肿等。杨庆贤等[21]发现体外冲击波配合忠告熏蒸治疗KOA能显著改善疼痛及功能障碍;蒋黎明等[22]通过体外冲击波联合关节松动术治疗膝骨关节炎临床疗效显著，且效果优于单纯关节松动术;邝高艳等[23]通过临床观察得出加味独活寄生汤配合冲击波治疗能显著减轻膝骨关节炎患者关节疼痛，改善活动障碍。应用玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗，能发挥两者的协同效应，促进炎症因子的吸收，改善周围新陈代谢及血液循环，缓解患者关节疼痛和关节僵硬状态，改善膝关节的活动功能。

本研究结果显示，治疗5周后，治疗组在VAS、WOMAC及Lequesne指数得分较治疗前均有显著降低，且各项指标改善情况明显优于对照组，治疗期间无感染、出血等不良情况发生，膝骨关节炎目前仍无特效治愈手段，而本实验可以得出，玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗膝骨关节炎的疗效要显著优于单纯玻璃酸钠关节腔内注射，林华[24]运用通络止痛散联合关节腔内玻璃酸钠注射治疗KOA;侯玥[25]通过观察小针刀结合膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗KOA;胡华平[26]运用玻璃酸钠注射液联合运动疗法治疗KOA，均表明多种联合手法治疗KOA效果要明显优于单一治疗手法。

就目前情况，单一的治疗方法已不能独立达到治疗膝骨关节炎的目的，寻求多种治疗方法联合应用已成为当务之急，本试验运用玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗膝骨关节炎具有良好的临床疗效，且无明显不良反应，可在临床广泛应用。

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（收稿日期：2019-03-27）