阿加曲班联合抗血栓压力泵预防ICU患者下肢深静脉血栓形成中的作用研究

程大义　武道荣　宋秋鸣　冯开俊　王鹏　薛明

[摘要] 目的 研究阿加曲班聯合抗血栓压力泵在预防ICU患者下肢深静脉血栓形成中的作用。 方法 收集2017年7月～2019年7月合肥市第三人民医院ICU重症患者共108例，分为A、B、C三组，A组37例接受阿加曲班+抗血栓压力泵治疗，B组41例接受抗血栓压力泵单一治疗，C组30例未采取预防治疗;观察三组患者1周后下肢深静脉血流速度及血栓形成情况;比较三组患者入院时第1天及入院后第3、5、7天纤维蛋白原（FIB）和D-二聚体情况。 结果 三组患者入院时FIB和D-二聚体比较无明显差异，A组入院后第3、5、7天FIB和D-二聚体指标均低于B和C 组，A组患者下肢深静脉血流速度快于B组及C组，B组快于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;入院后1周A 组DVT 发生率0，B 组2.4%，C 组10.0%。 结论 使用抗血栓压力泵能够预防ICU中重症患者下肢深静脉血栓形成，联合阿加曲班能够明显降低深静脉血栓形成风险，此方案值得临床进一步推广。

[关键词] 阿加曲班;抗血栓压力泵;ICU;下肢深静脉血栓形成

[中图分类号] R543.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0015-03

Effects of argatroban combined with antithrombotic pressure pump on the prevention of deep vein thrombosis of lower extremity in ICU patients

CHENG Dayi   WU Daorong   SONG Qiuming   FENG Kaijun   WANG Peng   XUE Ming

Third Clinical College of Hefei， Anhui Medical University， Department of Critical Medicine， Third People's Hospital of Hefei，Hefei   230022， China

[Abstract] Objective To study the role of argatroban combined with antithrombotic pressure pump in the prevention of deep vein thrombosis（DVT） of lower extremity in ICU patients. Methods A total of 108 critical patients in ICU of Hefei Third People's Hospital from July 2017 to July 2019 were collected and divided into three groups： group A， group B and group C. 37 patients in group A received argatroban+antithrombotic pressure pump treatment， 41 patients in group B received antithrombotic pressure pump alone， 30 patients in group C did not take preventive measures. The blood flow velocity and DVT of lower extremity one week after treatment in three groups was observed; Fibrinogen（FIB） and D-dimer（D-D） in three groups at admission and on the 3rd， 5th and 7th day after admission were compared. Results There was no significant difference in FIB and D-D between the three groups at the time of admission. FIB and D-D in group A were lower than those in group B and group C on the 3rd， 5th and 7th day after admission. The blood flow velocity of deep vein in group A was faster than that in group B and  group  C， and that in group B was faster than that in group C， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of DVT in group A was 0， group B was 2.4%， and group C was 10.0% one week after admission. Conclusion Antithrombotic pressure pump can prevent DVT of lower extremity in ICU critical patients， and the combination of argatroban can significantly reduce the risk of DVT of lower extremity， which is worthy of further clinical promotion.

[Key words] Argatroban; Antithrombotic pressure pump; ICU; Deep vein thrombosis of lower extremity

静脉血栓栓塞（venous thrombo embolism，VTE）常见于ICU重症患者中，因ICU患者病情严重而忽略了VTE的预防及治疗，是造成ICU患者死亡的常见原因[1]。深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）发病率逐年增长，是危重患者常见并发症，严重影响氧气交换和心功能，可迅速导致患者死亡[2]。ICU患者存在长期卧床、制动、血管损伤、血液高凝状态等因素，选择安全、有效、适宜的预防DVT方法对ICU患者的预后非常重要[3]。阿加曲班作为新一代的抗凝血药，可抑制血凝块的结合并溶解凝血酶，临床使用安全[4]，本研究通过收集ICU重症患者临床资料，予以阿加曲班药物和抗血栓压力泵物理治疗方法，探讨其在预防DVT中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集安徽省合肥市第三人民医院ICU 2017年7月～2019年7月重症患者共108例，其中重症肺炎47例，脓毒血症26例，创伤12例，重症胰腺炎9例，急性肾功能衰竭8例，中毒4例，其他2例。纳入标准[5]：①患者家属均签署知情同意书，且临床资料完整;②干预前双下肢深静脉彩超显示DVT 阴性;③干预前6 个月内无血栓栓塞性疾病。排除标准[5]：①存在下肢深静脉血栓形成、血栓性静脉炎患者;②下肢严重动脉硬化症、下肢水肿严重、下肢皮肤溃烂者;③存在肺水肿、心力衰竭、严重高血压等抗血栓压力泵治疗禁忌证者;④3个月内有颅脑损伤或脑出血者;⑤患者入院前均未曾接受抗凝治疗。108例患者随机分为A、B、C三组，A组37例接受阿加曲班+抗血栓压力泵治疗，B组41例接受抗血栓压力泵单一治疗，C组30例未采取预防治疗;所有患者入院时均进行由Knaus等[6]提出的急性生理与慢性健康（Acute physiology and ahronic health evaluation，APACHEⅡ）评分，所有患者年龄34～87岁，平均（61.0±12.7）岁，其中男69例，女39例;三组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分比较均无明显差异（P>0.05），三组患者入院时FIB和D-二聚体比较无明显差异（P>0.05），三组患者一般资料比较见表1。本研究入组患者均自愿签署知情同意书，且经我院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

所有患者入住ICU 的第1天开始将患者的双下肢抬高，定时翻身，行中心静脉留置导管。A组患者予以阿加曲班+抗血栓压力泵治疗，阿加曲班予以微量泵泵入，使用剂量为20 mg BID，抗血栓压力泵使用方法为：将患者下肢伸直，在患者下肢下放置腿套，再将下肢各部位套入腿套对应各腔，之后使用腿套将下肢绑住，对腿套的松紧度进行调节，接上电源后打开压力抗栓泵的开关，向腿套的脚踝腔、小腿腿腔、大腿腿腔进行充气，压力分别为45 mmHg、40 mmHg、30 mmHg，每次30 min，每天3次，初始治疗1周;B组接受抗血栓压力泵治疗，C组30例未采取预防治疗。

1.3 观察指标

三组患者分别于入院第1、3、5、7天抽取静脉血，使用全自动血凝仪及配套试剂检测FIB和D-二聚体水平;通过下肢血管彩色多普勒超声测定三组患者1周后下肢深静脉血流速度;观察三组患者1周后下肢DVT形成情况，DVT 诊断标准参照2013年“美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展”[7]的相关内容进行判定，DVT 典型的局部症状和体征包括：肢体（多为单侧）可凹性水肿，皮肤温度升高，沿静脉走行区域有局部压痛，浅静脉显露（侧支循环，而非浅静脉曲张）;静脉超声（包括B 超和彩超）检查腔内探测到低回声影、静脉不可压陷、远端静脉扩张及血流缓慢、淤滞。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示;多组间均数比较用单因素方差分析，并经Bonferroni检验;计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者入院后FIB和D-二聚体比较

A组患者入院后予以阿加曲班+抗血栓压力泵治疗，第3、5、7天FIB和D-二聚体均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组患者入院后予抗血栓压力泵治疗，第3、5、7天FIB和D-二聚体均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组和B组患者经治疗1周后，FIB和D-二聚体均较第1天降低（P<0.05），C組未采取预防措施，FIB和D-二聚体较入院时变化不大（P>0.05）。见表2。

2.2 三组患者1周后下肢深静脉血流速度及DVT发生情况比较

A组患者1周后下肢深静脉血流速度快于B组及C组，B组快于C组;A组无一例发生下肢深静脉血栓，B组发生1例，C组发生3例，A组下肢深静脉血栓发生率为0，B组发生率为2.4%，C组发生率为10.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

在ICU 患者中，下肢DVT在大于80 岁患者中的发生率高达33.3%，60～70岁患者发生下肢DVT占26.0%[8]。高龄、创伤、手术、肿瘤、中心静脉置管等因素均可导致ICU患者发生继发性DVT，DVT的预防措施主要包括基础预防、物理预防与护理措施、药物预防及置入下腔静脉过滤器[1]，对患者需进行合理的营养支持，密切监测生命体征、动态监测血常规、凝血象等生化指标，避免增加腹压的疾病，减轻下肢回流阻力，从而减少DVT的发生[9，10]。分级加压弹力袜也是一种物理治疗方法，通过压力梯度作用于下腔静脉保持血液回流[11]，但ICU患者长期处于制动状态，不适用于ICU患者。抗血栓压力泵是一种空气脉冲物理治疗仪，它利用机械原理通过肌肉泵促进静脉血液回流，减轻瓣膜和静脉壁所受压力，有助于静脉瓣膜的功能修复，促进下肢深静脉血流加速，能有效预防下肢DVT。

阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，是合成的低分子左旋精氨酸衍生物，为小分子化合物，安全范围大，个体差异小，通过与凝血酶催化位点可逆性结合，达到直接抑制凝血酶，发挥抗凝作用，同时能抑制凝血酶介导的血管收缩，增强溶栓药物的疗效。大量资料证实，阿加曲班的体外抗凝效果优于低分子肝素，且很少并发出血，可应用于伴有出血倾向患者的肾脏替代治疗时的抗凝，且在下肢深静脉血栓治疗中不良反应少，效果优于肝素及尿激酶[12-15]。阿加曲班联合抗血栓压力泵在预防ICU患者下肢DVT形成中的作用尚未有报告，本研究通过回顾性分析此方法在ICU患者预防下肢DVT形成的作用中发现：ICU均为重症患者，入院时APACHEⅡ评分均较高，因长期卧床、制动、血管损伤，且存在严重的感染，普遍存在高凝状态，发生下肢DVT风险大，采取有效的预防方式可以有效降低下肢DVT的发生率，本研究中A组予以阿加曲班联合抗血栓压力泵治疗，在患者入院第1、3、5、7天分别行凝血功能检查，FIB和D-二聚体均较入院第1天明显下降，且治疗1周后37例患者中未发生1例下肢深静脉血栓形成;B组行抗血栓压力泵治疗，在患者入院第1、3、5、7天FIB和D-二聚体均较入院时下降，治疗1周后41例患者中发生1例下肢深静脉血栓形成;而C组仅采取常规护理，在患者入院第1、3、5、7天FIB和D-二聚体较入院时无明显变化，1周后30例患者中发生3例下肢深静脉血栓形成，静脉血栓发生率高达10.0%。

本研究结果与既往文献所述一致，阿加曲班不仅能够有效治疗下肢DVT，联合抗血栓压力泵更能有效降低FIB和D-二聚体水平，减缓下肢血流速度。阿加曲班为化学抗凝剂，若发生血栓可直接将其溶解。抗血栓压力泵为物理治疗仪，通过其间断收缩和膨胀作用，促进血液循环，可减少血管内膜内凝血因子的聚集、粘附，ICU患者为DVT的高发人群，主动采取措施预防DVT形成至关重要，本研究这种化学+物理联合预防DVT的方法效果显著，值得临床进一步推广。

[参考文献]

[1] 孙艳，戴向晨.ICU患者静脉血栓栓塞症预防研究概述[J].血管与腔内血管外科杂志，2018，4（3）：275-280.

[2] 张晶晶，江智霞，吴华炼，等.ICU静脉血栓栓塞症风险因素的Meta分析[J].重庆医学，2017，46（9）：1230-1234.

[3] 中华医学会重症医学分会.ICU病人深静脉血栓形成预防指南[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：793-797.

[4] 冯湧.新一代抗凝血药阿加曲班的临床应用进展[J].医学信息，2018，31（2）：43-45.

[5] 陈玉桃，吕畅，陈少敏，等.多种方法预防ICU 长期住院患者下肢深静脉血栓形成的效果评价[J].中国全科医学，2017，20（3）：318-322.

[6] Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al. APACHEII：a severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13：818-829.

[7] 周玉杰，杨士伟.美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展[J].中国医学前沿杂志，2013，5（3）：33-37.

[8] 李春燕.ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策[J].中华护理杂志，2017，42（7）：629.

[9] Snow V，Qaseem A，Barry P，et al.Management of venous thromboembolism：a clinical practice guideline from the A-merican college of  physicians and the american academy of family physicians[J]. Annals of Internal Medicine，2017，146（3）：204-210.

[10] Segal JB，Streiff MB，Hofmann LV， et al. Management of venous thromboembolism：a systematic review for a practice guideline[J].Ann Intem Med，2017，146（3）：211-222.

[11] Geets W，Selby R.Preventions of venous thromboembolism in the ICU[J].Chest，2017，124（6 Suppl）：357-363.

[12] 赵志权，磨红，蒙洁英，等.阿加曲班与低分子肝素在连续性血液净化治疗抗凝中的对比研究[J].实用医学杂志，2010，26（11）：2006-2008.

[13] 杨嘉琳，伍丽婵，廖广园，等.枸橼酸钠与阿加曲班在危重患者连续性静脉-静脉血液滤过治疗中的抗凝效果比较[J].解放军医药杂志，2016，28（2）：77-81，88.

[14] 谢小菲，李晶晶，纪勤炯，等.阿加曲班联合尿激酶治疗下肢深静脉血栓的临床效果观察[J].安徽医学，2014， 35（12）：1679-1681.

[15] 庄志浩，高毅.阿加曲班联合尿激酶治療急性下肢深静脉血栓的临床研究[J].重庆医学，2012，41（29）：3064-3065，3067.

（收稿日期：2019-12-06）