超声引导下经皮微波消融治疗肝尾状叶原发性大肝癌(附13例报道)

崔丹 丁敏 李伟建 池嘉昌 李萍 翟博

肝细胞肝癌是世界范围内最常见的肝恶性肿瘤，在我国肝癌年病死率占恶性肿瘤死因的第二位[1]。尾状叶肝细胞癌相对少见，因其位置深在，濒临肝门部大血管、胆管及神经等重要结构，曾一度视为外科切除的禁区之一，即使经验丰富的肝脏外科医生，安全彻底切除尾状叶肝癌也面临着较大技术挑战[2，3]。20多年来，经皮热消融治疗技术已广泛应用于肝癌治疗，大量数据表明射频消融(RFA)治疗小肝癌可获得不亚于外科切除的治疗效果[4-6]。即使对于直径>5 cm的大肝癌，微波消融的有效性和安全性也可获得良好结局[7]。然而，由于尾状叶肿瘤位置深，血管、胆管等重要结构纵横交错，穿刺和消融过程中均存在较高风险，因此截至目前热消融治疗尾状叶原发性肝癌的报道还较为少见，而尾状叶大肝癌的局部消融更是缺乏相关报道。本研究拟回顾性分析13例尾状叶原发性大肝癌患者微波消融治疗的临床资料，对尾状叶大肝癌微波消融治疗的安全性、有效性和可行性进行初步探讨。

资料与方法

一、病例来源和纳入标准

2011年12月至2018年9月，共有13例尾状叶大肝癌患者在上海交通大学医学院附属仁济医院接受了超声引导下微波消融治疗。其中男性10例，女性3例，平均年龄(56.5±12.7)岁。入选标准：①肿瘤位于尾状叶，单发最大直径5～8 cm；②肿瘤数目≤3个，肿瘤累加体积<1/4肝体积； ③ECOG评分标准: 0-1; ④Child 分级 A 或B; ⑤肝肾功能、凝血功能无明显异常；⑥临床或病理符合肝细胞性肝癌诊断标准。

二、微波消融过程

微波治疗系统采用2450-MHz MTC-3C水冷微波治疗系统(Vision Medical, 南京)，相应微波消融电极为直径15G、长度25 cm，发射端距离针尖1.5 cm。所有治疗均在外科手术室内全麻下进行。常规消毒铺巾后，在超声或超声造影引导下(MyLab Twice，esaote，意大利)将微波电极准确插至靶点部位，连接微波治疗仪，B 超再次确认针尖位置后进行微波消融治疗，设定输出功率80 W，超声监视下要求热量范围覆盖肿瘤周围0.5～1.0 cm 正常肝组织。术后常规超声造影明确消融范围。根据患者肿瘤大小、位置，选择左侧和右侧入路进行。消融术后严密监测患者生命体征，给予保肝护肾、预防感染、止血等对症治疗，术后第二天检查肝肾功能、血常规等。13例患者经右侧肋间穿刺通路和(或)左侧肋缘下穿刺通路配合进针消融尾状叶肿瘤。

三、疗效评估及随访观察

术后1个月通过上腹部平扫+增强MRI或CT或超声造影观察所有患者病灶情况。术后1个月复查1次，之后每3个月复查1次，2年后每6个月复查1次，必要时间隔缩短。随访截止时间为2019年5月31日。记录术中、术后并发症及不良反应。

结 果

一、患者一般临床资料

13例均为乙型肝炎肝硬化进展为肝癌患者。肿瘤最大直径平均(6.1±1.0)cm，平均术后住院时间(6.5±1.9)d。患者一般临床资料见表1。

二、安全性评估

所有患者均成功手术，未发生消融相关死亡。2例患者尾状叶消融后因肿瘤周围水肿压迫肝门部胆管致梗阻性黄疸，1例经保守治疗2周后逐渐恢复，1例行PTCD引流，1个月后总胆红素恢复正常而拔除引流管。5例患者术后2 d出现不同程度发热，体温37.3～39.2 ℃，均通过物理降温、消炎痛栓纳肛等退热处理后好转。术后所有患者血清转氨酶及胆红素有不同幅度升高，经保肝治疗后均恢复正常或接近正常。

表1 13例肝癌患者一般临床资料

注：LR为肝切除； TACE为经导管肝动脉栓塞；ECOG score standard为美国东部肿瘤协作组评分标准 ；PP为腔静脉旁部；CP为尾叶突；SL为Spiegel叶

三、有效性评估

术后1个月复查13例患者中，完全消融10例； 1例靠近下腔静脉侧发生残留，二次消融后完全坏死；1例靠近肠道少量残余，注射无水乙醇后完全消融；1例因肝内肿瘤快速广泛复发而选择经肝动脉栓塞化疗术。1例肝癌患者术前、术后MRI表现见图1。

注：A术前肝尾状叶肿瘤4.6 cm×5.2 cm； B超声引导下经左侧肋弓穿刺消融肿瘤； C术后1个月复查尾状叶肿瘤完全消融

图11例肝癌患者经左侧肋弓穿刺进针尾状叶肿瘤术前、术后MRI表现

四、随访结果

13例患者1、2、3年共生存分别为11例、10例和6例。术后1年内肝内复发5例，其中3例为尾状叶肿瘤复发，再次行消融治疗；随访期间所有复发转移患者分别接受再次消融、TACE、肝移植、索拉菲尼/伦伐替尼、PD-1、放疗、中药等治疗。

讨 论

尾状叶位于肝脏背段，以半环状环抱肝后段下腔静脉。特殊的解剖位置使尾状叶肿瘤热消融在技术上非常具有挑战性。目前，尾状叶肿瘤消融治疗多以射频消融为主，安全性较高，但是局部进展风险较高[8]。相比于射频消融，微波消融具有肿瘤坏死范围更大、受热沉效应影响更小、消融速度更快、疗效不亚于射频消融等优势，而且理论上更适合大肝癌的治疗[9-10]。

文献报道，尾状叶肿瘤体积>2 cm微波消融的总体生存率相对较低，局部复发率明显升高，但配合TACE、索拉菲尼/伦伐替尼、PD-1、放疗、中药等治疗后病情控制令人满意[11，12]。本研究中13例患者1、2、3年总体生存分别为11例、10例和6例，13例尾状叶大肝癌均成功实现了超声引导下微波消融。一次性完全消融10例，经过二次消融后总体完全消融12例。从1，2，3年生存率看，尾状叶大肝癌微波消融也不亚于大肝癌外科切除术。尽管本研究样本量较少，结果难免有偏倚，但依然可以看到微波消融在尾状叶大肝癌治疗领域的光明前景。但是，如果从治疗的安全性、创伤的轻微性以及患者的生活质量看，微波消融明显优于传统外科切除。经皮肝癌热消融治疗的优势和特点就是微创、安全，但仍有严重并发症，病死率为0.3% ～ 0.5%，其中大出血和肠穿孔是引起死亡的主要原因[13-14]。13例尾状叶大肝癌微波消融后未见肝门部血管损伤导致的大出血、肠道损伤、胆漏等严重并发症，但发生2例梗阻性黄疸，较严重并发症的发生率并不高于安全部位小肝癌。超声引导下经皮穿刺消融具有实时性优势，整个过程相比CT引导更加安全可控。尾状叶肝肿瘤微波消融罕见大血管损伤导致腹腔大量出血，该部位热消融更应关注的还是各种胆道并发症，比如阻塞性黄疸。另外需要重视的是大肝癌微波消融可能导致的急性少尿性肾功能不全的预防措施和处理[15]。

虽然微波消融治疗尾状叶肿瘤具有自身优势，但需要注意以下几点： ①清晰辨别周围解剖结构，防止损伤肝周组织器官；②超声引导下消融时确保合适的进针路径，采用右肋间进针时尽量避开沿途大血管和胆管系统；③消融电极可以接近下腔静脉，由于下腔静脉内血流量大，消融并不会灼伤血管壁引起大出血，如果电极尖端距离下腔静脉过远，则容易造成肿瘤残留，影响治疗效果；④合理运用各种措施避免并发症的发生。微波消融联合无水酒精注射或I125粒子内照射也可以有效避免并发症的发生，尤其对于临近胃肠道的患者。

虽然本研究属于单中心回顾性描述性研究，样本量较少，存在选择偏倚，循证医学证据较低，但依然可以证明微波消融尾状叶大肝癌具备一定彻底性、安全性和可行性。未来需要多中心、大样本、前瞻性队列或RCT研究进一步证实其价值，力争使微波消融成为不可切除的尾状叶大肝癌的最佳替代和补充手段。