三维适形放疗联合TACE治疗大肝癌患者肿瘤标志物水平及3年生存观察

穆双锋 李敬霞 穆立祥

目前三维适形放疗(3-DCRT)已被广泛用于肝癌治疗，能确保肿瘤接受高剂量照射，使肝脏损伤减少，保证肿瘤治疗效果[1-4]。但现阶段临床上多侧重于研究3-DCRT联合TACE治疗原发性肝癌，关于上述方案对大肝癌肿瘤标志物水平的影响报道较少。

资料与方法

一、 一般资料

纳入2013年4月至2016年4月河南科技大学第一附属医院收治原发性大肝癌患者146例。入选标准：(1)入院后确诊[5]；(2)年龄≥18岁，首次发病；(3)未形成门静脉癌栓，且未出现侵犯邻近器官等肝外转移状况；(4)入组前半年内未行外科相关治疗。排除标准：(1)肿瘤直径≥10 cm；(2)伴明显血象异常或凝血功能障碍；(3)伴肺、心等器官功能障碍；(4)腹水及其他肿瘤；(5)食管胃底静脉曲张破裂出血史。分组方式为抽签随机方法，对照组男47例，女26例，年龄20～85(56.82±7.71)岁；肿瘤位置：肝左叶20例，肝右叶37例，左右肝16例。观察组男43例，女30例，年龄18～84(55.94±7.23)岁；肿瘤位置：肝左叶23例，肝右叶42例，左右肝8例。两组肿瘤位置等基数资料差异无统计学意义(P>0.05)。均获患者知情同意及院医学伦理委员会审核。

二、方法

(一)对照组 予以单纯TACE。局麻满意后对患者进行右股动脉穿刺，超选择肠系膜下动脉后造影，开展5-氟尿嘧啶 750～1000 mg联合顺铂40～60 mg灌注化疗。一旦血管内注入药物流速缓慢，甚至肿瘤周围正常肝组织存在弥散药物或有逆流现象出现时需暂停灌注，于肿瘤供血动脉处行乳剂(由混合碘化油、丝裂霉素制成)栓塞。后穿刺点加压包扎、右下肢制动。

(二)观察组 TACE治疗如上，待其结束后2周以立体定向体部X射线放射治疗系统(Elekta Precise，瑞典)行3-DCRT治疗。选择仰卧位，双前臂交叉并放置于头部上方，于体架上标记患者位置，嘱平静呼吸，自气管隆突平面至肝脏下缘予以CT增强扫描。完毕后借助网络将扫描结果传输至治疗计划定制系统。由两名临床医师对所有患者临床靶体积及可见肿瘤体积进行制定。治疗靶区选择临床靶体积向3个维度分别外扩4～6 mm，其他正常器官及邻近器官照射剂量禁止超过其耐受剂量。非共面照射野5～8个，剂量设定50～60 Gy，3次/周，每次3～5 Gy，持续4～6周。治疗过程中均给予保肝药物。

三、观察指标

治疗结束后3个月按WTO推荐标准[6]判断疗效。以酶联免疫吸附试验、酶速率法分别进行AFP、AFU测定，免疫放射法测定CA19-9，试剂盒均由上海美轩生物科技有限公司提供。采用电话或门诊等形式随访3年，分析远期生存率。

四、 统计学方法

结 果

一、 近期疗效

观察组和对照组总有效率分别为76.71%、50.68%，两组总有效率差异有统计学意义(χ2=10.693，P=0.001)。

二、 血清肿瘤标志物水平变化

观察组治疗后AFP、AFU、CA19-9显著低于治疗前及对照组治疗后(P<0.05)，见表1。

三、远期生存率

患者治疗后随访3～36个月，中位随访19个月，对照组、观察组分别失访5例(6.85%)、6例(8.22%)。观察组治疗后6个月及1、2、3年生存率分别为93.15%、79.45%、61.64%、39.73%，显著高于对照组的69.86%、52.05%、32.88%、23.29%(Log-rank值=6.542、6.107、4.463、4.325，P=0.009、0.013、0.034、0.041)。见图1。

图1 两组3年累积生存曲线比较

讨 论

目前临床已证实TACE与常规放疗技术联合治疗肝癌疗效确切，但目前鲜有报道探讨其结合3-DCRT对大肝癌患者肿瘤标志物水平的影响[7-10]。

本研究中，治疗后观察组患者疗效优于对照组，与张立洁等[11]报道相似，证实3-DCRT联合TACE治疗该病近期疗效确切。王小礼等[12]报道针对伴癌栓原发性肝癌者，TACE与3-DCRT联合疗效(73.08%)明显高于TACE(42.31%)，证实了本结论。提示TACE后行3-DCRT较单纯TACE具有明显优势，TACE可确保原发灶清晰显示，并明确原发病灶周围是否存在子灶，碘油在病灶内沉积有助于放疗时辨认靶区，而3-DCRT可引发肿瘤组织内门静脉循环受损，并引发其他侧支循环障碍，故二者联合疗效颇佳。

表1 两组血清肿瘤标志物水平比较(±s)

注：与同组治疗前比较，①P<0.05

本研究中，观察组治疗后AFP、AFU、CA19-9较对照组低，与既往报道[13-14]相符，提示两种技术结合治疗能降低患者血清肿瘤标志物水平。该方案治疗能使体内肿瘤缺血性坏死，抑制新增生的肝细胞生成，减少肝细胞损伤，引起血清AFP、AFU、CA19-9下降。此外，本研究发现，治疗后观察组患者生存率优于对照组，与王征夏等[15]报道相似，提示两种技术结合治疗能改善生存率。提示两种技术结合治疗具有协同抗肿瘤作用，TACE可缩小肿瘤体积，残存病灶对放疗敏感性增加，利于确保放射治疗疗效，并能使肿瘤周围肝组织受高剂量照射体积减少，而结合3-DCRT可阻碍门静脉供血及代偿供血，杀灭患者癌细胞，改善生存率。

综上，基于TACE的3-DCRT治疗大肝癌临床疗效显著。但本研究样本量偏小，观察时间受限，结果可能存在偏倚，今后需深入探讨。