中老年女性四肢近端和咀嚼肌乏力4个月——核黄素反应性多酰基辅酶A脱氢酶缺乏症☆

邹启航 刘志文 李乐 陈定邦李洵桦 陈子怡○☆

1 临床资料

患者女，63岁，因“肢体近端和咀嚼肌乏力4个月，加重并吞咽困难1周”于2019年12月4日入住中山大学附属第一医院神经科。

患者子女代诉，患者于2019年8月始出现步行20～30 min后出现双下肢乏力，蹲下起立困难；双上肢近端乏力，上臂难以抬起过肩，无法梳头。咀嚼易疲劳，喜食流质。伴胸闷、全身冒汗，休息后好转，无胸痛，无肢体疼痛，无明显晨轻暮重。说话声音变小，不愿说话，休息后稍改善。10月起抬头困难，休息后好转。11月起步行10余步后即感行走无力，步行时低头、弯腰，并出现声音嘶哑、说话不清。11月26日因受凉、失眠后，突发全身无力，不能站立行走，卧位时无法自行翻身，全身多处肌肉疼痛，不能发声，吞咽困难。

既往有转氨酶升高病史10余年，谷丙转氨酶多波动在50～160 U/L，未服用护肝药。高血压5年，收缩压最高160 mmHg，不规律服用缬沙坦。未服用调脂药。

患者有5个姐姐及2个哥哥(图1)。其六姐（Ⅱ-6）65岁时因“进行性全身乏力7个月余，心肺复苏术后7 d”于2017年3月4日入我院内科ICU住院治疗。疾病早期曾发现肝酶异常增高，160～200 U/L，外院CT检查示重度脂肪肝。血清酶学检查：谷丙转氨酶456 U/L，肌酸激酶2328 U/L，乳酸脱氢酶2099 U/L。经病例讨论，考虑诊断为肌无力查因：重症肌无力或多发性肌炎可能。住院期间再发心跳骤停，因病情危重、诊断不明，家属放弃治疗，自动出院后去世。患者七哥（Ⅱ-7）无就诊记录，家人回忆其50岁出现类似肌无力症状，数月后过世。

体格检查：体温：36.6 ℃，脉搏：106次/min，呼吸：20次/min，血压：153 mmHg/94 mmHg，被动体位，营养不良，心律齐，叩诊心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未能触及，余内科体查未见异常。意识清楚，高级神经活动未见异常。眼球居中，各向运动充分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称。声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难，双侧软腭上抬可，咽反射灵敏。转颈、耸肩不能。伸舌居中。四肢肌肉近端萎缩，四肢肌肉压痛明显，肌张力减低。双侧上肢近端肌力2级，远端肌力4级，双下肢近端肌力1级，远端肌力3级。共济运动未能完成。四肢深浅感觉左右对称。四肢腱反射消失，双侧病理征未引出。颈软，脑膜刺激征阴性。疲劳试验（+）。

辅助检查：2019年11月20日外院肌电图：右侧三角肌、股直肌肌电图肌性损害，高频重复电刺激阴性。12月4日重症肌无力七项抗体：AchR-Ab、MuSK-Ab、LRP4-Ab、Titin-Ab、RYR-Ab、VGCC-Ab和 Ache-Ab均阴性。12月 5日血清肝酶：丙氨酸氨基转移酶178 U/L(参考值：1～40 U/L），天冬氨酸氨基转移酶 310 U/L(参考值：1～37 U/L），γ-谷氨酰转肽酶56 U/L(参考值：2～50 U/L），乳酸脱氢酶1392 U/L(参考值：114～240 U/L），胆碱脂酶 3568 U/L(参考值：5300～12900 U/L）；血清肌酶：肌酸激酶476 U/L(参考值：25～200 U/L），肌酸激酶同工酶 36 U/L(参考值：2～24 U/L）；血生化：尿酸 402 μmol/L(参考值：200～430 μmol/L），其余大致正常；出凝血常规：凝血酶原时间104.4%(参考值：88.0%～120.0%），INR 值 0.95(参考值：0.80～1.15），活化部分凝血活酶时间 23.8 s(参考值：25.0～35.0 s），凝血酶时间23.5 s(参考值：14.0～21.0 s），纤维蛋白原 1.29 g/L(参考值：2.00～4.00 g/L），D-二聚体 10.34 mg/L(参考值： 0～0.55 mg/L）；C 反应蛋白 9.59 mg/L(参考值：0～10.00 mg/L）；血乳酸、血氨未见明显异常。12月5日胸部CT及CTA：右肺上叶前段及下叶内基底段肺动脉可见低密度重映缺损，扫及肝实质密度减低，考虑肺动脉栓塞、脂肪肝。12月5日新斯的明试验：肌肉注射硫酸新斯的明1.0 mg前，左上肢抬举45°持续 2 s，右上肢抬举 45°持续 8 s；注射 20 min 后，左上肢抬举 45°持续 6 s，右上肢抬举 45°持续 15 s，因此，判定新斯的明试验结果阳性。12月6日遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析（血滤纸）：多种酰基肉碱增高，提示多种酰基辅酶A脱氢缺乏。给予维生素B220 mg，3次/d等治疗3 d后，复查酰基肉碱及氨基酸正常。12月10日动态心电图：窦性心律，偶发室上性早搏，罕发室性早搏，未见发作性ST段改变，心率变异性降低。12月10日四肢血管彩超见双侧小腿肌间静脉血栓形成，余深静脉血流通畅，双上、下肢动脉硬化性变并左股总动脉斑块，狭窄小于50%。12月10日腹部CT：肝脏大小、形态正常，表面光滑，各叶比例协调，肝实质密度弥漫性减低，肝S4可见斑片状更低密度影，CT值35 Hu，考虑为脂肪肝，肝S4局灶性脂肪浸润。12月12日双大腿肌肉MRI提示双下肢肌群萎缩，以后部肌群为著，肌群内较多脂肪沉积(图2)。12月19日心脏彩超：心脏结构和瓣膜功能正常，射血分数73%。

肌肉病理检查：2019年12月5日取患者左股直肌行肌肉病理检查。HE染色镜下示骨骼肌纤维轻度大小不等，部分肌纤维轻度萎缩，部分肌纤维可见脂质空泡，未见明显坏死肌纤维,未见明确破碎红纤维或镶边空泡,未见朿周萎缩或成群肌菱缩。肌朿膜及肌内膜纤维组织増生不明显,炎症细胞不明显(图3A)。油红O染色示部分肌细胞内脂滴含量增多 （图3B），改良格莫瑞三色染色(modified Gamorri trichromatic,MGT)显示个别可疑破碎红纤维，未见镶边空泡 (图3C)，烟酰胺腺嘌呤二核苷酸还原态(nicotinamide adenine dinucleotide,NADH)染色显示部分肌纤维肌原纤维间网格状结构轻度紊乱(图3D)，腺苷三磷酸酶(adenosine triphosphatase,ATPase)染色见两型肌纤维镶嵌分布，未见同型肌纤维群组化，CD4、CD8、CD20和CD68未见明显阳性细胞，C5b-9未见补体沉积于血管壁，符合代谢性肌——脂质沉积性肌病。

全外显子组基因检查：提示ETFDH（4q32.1/NM-004453.3）Exon3 的 c.250G＞A p(Ala84Thr)和 c.1155T＞G p(Ile385Met)杂合变异。c.250G＞A位点为文献已报告中国南方人群中最常见的核黄素反应性多酰基辅酶A脱氢酶缺乏症(riboflavin-responsive multiple Acyl-CoA dehydrogenase deficiency,RR-MADD)相关突变[1]。

图1 患者家系图 患者（先证者）用黑色箭头指示。Ⅰ-1为患者母亲，死于饥饿；Ⅰ-2为患者父亲，死因不详；Ⅱ-1于80岁左右去世，死因不详；Ⅱ-2于80岁左右去世，死因不详；Ⅱ-3于20多岁去世，死因不详；Ⅱ-4于70多岁去世，死因不详；Ⅱ-6于65岁出现类似肢体乏力，起病后7个月余去世，未能确诊；Ⅱ-7于50岁左右出现类似肢体乏力，数月后去世，未能确诊；Ⅱ-8为先证者，起病年龄为63岁

图2 右大腿中段MRI横断面 A为T1WI，B为T2WI，C为压脂T2WI，可见肌群萎缩，前部肌群包括股直肌、股中间肌、股外侧肌等稍轻，后部肌群包括长收肌、短收肌、大收肌等萎缩显著，肌束纤细，肌束间大量脂肪浸润（如箭头所示）

治疗：12月4日入院当日予留胃管鼻饲营养液补充足够能量。12月6日起结合病史、体征、血清酶学和结果遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析，考虑核黄素反应性多酰基辅酶A脱氢酶缺乏症，给予维生素B220 mg每天3次，逐步加量为40 mg每天3次；并左卡尼汀1.0 g，1次/d静脉滴注。同时给予低分子肝素抗凝，治疗肺动脉栓塞和下肢深静脉血栓形成。患者入院次日肌肉压痛消失，肌力由远端向近端逐步恢复，治疗2周后可自行转头、进食，治疗3周后可下床行走，出院时双侧上肢近端肌力5-级，远端肌力5级；双下肢近端肌力4级，远端肌力5级。治疗3个月后电话随访，患者维持维生素B2和左卡尼汀口服治疗，能正常步行、进食和言语，生活自理。

图3 左股直肌活检病理 A为HE染色，见送检骨骼肌组织肌纤维轻度大小不等，部分肌纤维轻度萎缩，部分肌细胞胞浆内大量脂质空泡，未见炎性细胞浸润；B为油红O染色，见部分肌细胞内油红O染色阳性，证明脂滴含量增多；C为MGT染色，见个别可疑破碎红纤维，未见镶边空泡；D为NADH染色，见部分肌纤维肌原纤维间网格状结构轻度紊乱

2 讨论

本例患者为老年女性，慢性病程，进行性加重，临床症状以近端肢体、躯干肌无力，运动耐量减低为主，伴肌肉疼痛，出现“垂头征”，并脂肪肝，入院前1周着凉后加重，无法进食，伴肺动脉栓塞，已经达到危重等级。患者哥哥、姐姐曾也是中老年起病，病程在数月内迅速进展至死亡。本病例经遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析、肌肉核磁共振、肌肉病理及基因检测，符合核黄素反应性多酰基辅酶A脱氢酶缺乏症诊断，证实为可治疗的遗传代谢性疾病，终于及时得到诊治，恢复生活自理能力，而没有重蹈兄长与姐姐的悲剧，值得临床重视。

RR-MADD位列我国第一批罕见病目录，属于常染色体隐性遗传的脂质沉积性肌病 (lipid storage myopathy,LSM)，国际上有多个病例报告，估算新生儿发生率约为1/40000～1/100000。该病起病隐匿，以乏力、运动耐量减低为主，严重时可以致死。本例RR-MADD在诊断上有三个容易出现的误区。首先，在定位诊断上因运动耐量下降易导致错误定位于神经肌肉接头；其次，定性诊断上因中老年起病，容易忽略了遗传性疾病；再次，长期存在肝酶升高，易于误判为结缔组织病或消化系统疾病。

定位诊断方面，患者虽有肌无力和病理性疲劳，新斯的明试验阳性，但是肌无力和萎缩以近端大肌群为主，四肢远端肌力较好，眼外肌未受累，因此入院时考虑定位在肌肉，而非神经肌肉接头。肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均升高，肌电图检查显示为肌源性损害，而且高频重复电刺激均为阴性，重症肌无力相关抗体阴性，进一步排除神经肌肉接头的疾病。

定性诊断方面，本家系中先证者起病年龄是63岁，家族中另两位疑似患者起病年龄分别是50岁和65岁，均属于中老年起病。先证者和同代亲属有长期肝酶升高病史，均表现为迅速进展的肌无力、萎缩和肌痛，因此尽管起病年龄大，定性方面仍需要首选考虑遗传性。定性诊断需要鉴别自身免疫性疾病，RR-MADD误诊为多发性肌炎屡有报告[2-3]。本例患者姐姐曾被误诊为多发性肌炎，本例患者无伴低热、皮疹、关节痛，入院检查CRP正常，进一步肌肉病理未见淋巴细胞及单核细胞浸润，可排除多发性肌炎。患者未使用激素，而是在给予维生素B2和左卡尼丁治疗后，临床症状明显缓解，支持上述诊断。此外，患者虽然有显著的病理性疲劳，但中老年起病，体格发育大致正常，血乳酸正常，结合肌肉活检也排除了线粒体肌病。

本例家系中，先证者及其姐姐血清学检查均可见乳酸脱氢酶显著增高，增高幅度仅次于肌酸激酶，而高于谷草脱氢酶、谷丙脱氢酶和肌酸激酶同工酶，影像学检查均发现脂肪肝。回顾性临床研究显示：LSM病例中乳酸脱氢酶升高显著，但原因尚不清楚[4]，推测与肝脏、肌肉受累相关，其机制尚待进一步研究。在遗传性肌肉病中，乳酸脱氢酶升高需要考虑脂肪代谢障碍。因此我们检测了血液中相关遗传代谢产物，发现多种酰基肉碱增高。磁共振检查见双下肢肌群萎缩，肌群内较多脂肪沉积，肌肉病理油红O染色证实脂质沉积。MRI影像所见也与文献报告基本一致[5]。

我们进一步检测全外显子测序，发现电子转运黄素蛋白脱氢酶(electron transfer flavoprotein dehydrogenase,ETFDH)基因的杂合突变，证实为晚发型多酰基辅酶A脱氢缺陷症。这是一种脂代谢障碍导致脂质在肌纤维中异常沉积所致的常染色体隐性遗传病。目前其发病机制研究提示：脂肪酸活化生成多酰基辅酶A，进入线粒体经β-氧化产生乙酰CoA、黄素腺嘌呤二核苷酸还原态 (flavine adenine dinucleotide-reduced form,FADH2）和 NADH，后者经ETFDH转移电子到呼吸链，因而ETFDH基因突变导致三羧酸循环障碍，影响脂代谢[6-7]。

3 点评

RR-MADD主要表现为近端肢体无力(98.65%），颈肌无力（54.93%），咬肌无力（37.84%），肌痛（46.62%），吞咽困难（20.95%），最常见的肌肉外症状为频繁呕吐（26.35%），其他症状包括呼吸急促、心慌、食欲不振和感觉性共济失调等。饥饿、寒冷、感染、运动等因素可诱发急剧加重，出现“垂头征”[8]。脂肪肝是中国病例中最常见的肌肉外损害表现，将近三分之一患者可合并出现[8]。目前老年起病的病例报道仍然较少。中国已报告的LSM发病年龄为2～64岁[8]。WANG等[7]研究纳入的56例中国南方患者，起病年龄为（24.5±2.6）岁，发病区间为4至55岁。北京大学第一医院2003年至2011年26例RR-MADD平均起病年龄为2910（12～49）岁[9]。本文家系中先证者的哥哥和姐姐也是中老年起病，曾出现类似症状，快速进展，数月后去世，但当时无明确家族史，因此未引起临床关于遗传性疾病的考虑，未能明确诊断。

既往文献报告，核黄素、左卡尼汀、辅酶Q10治疗MADD有效[9]，本例患者予核黄素（即维生素B2）、左卡尼汀治疗3周后症状明显缓解，运动能力逐步恢复。在人体内维生素B2是黄素腺嘌呤二核苷酸(flavine adenine dinu-cleotide,FAD）和黄素单核苷酸（flavin mononucleotide,FMN）的前体，FAD和FMN作为多酰基辅酶A等多种酶的辅基参与氧化还原反应，推测补充维生素B2可能与增加FAD和FMN，促进脂肪的β氧化相关。值得一提的是补充足够营养和热量，有助于病情改善，避免恶化。本例患者入院前因咀嚼乏力、吞咽困难，喜食流质，一直入量不足。入院当晚吞咽功能评定未能通过，留置胃管并鼻饲营养液，次日精神状态改善，肌痛消失，说明营养维持在本病治疗中的重要性。

RR-MADD是一种可治性的遗传性肌病。该病可中老年起病，表现为运动耐量减低，四肢近端为主，可出现垂头征。饥饿诱发加重，咀嚼和吞咽障碍所致入量不足导致病情进一步加重。有脂肪肝病史，肝酶尤其是乳酸脱氢酶增高。若有类似家族史，即应进行遗传代谢产物筛查、肌肉活检和基因检测。若酰基肉碱谱分析见多种酰基肉碱增高，肌肉病理证实肌细胞胞浆内大量脂滴沉积，即应考虑RRMADD可能。检测出ETFDH突变可确定诊断。一旦准确诊断，及时给予维生素B2、左卡尼汀及足够营养支持，可以有效控制病情，减少急危重症患者死亡率。