解剖相关指标评估重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者困难气道的价值

熊国锋 曾一民 李光俊 陈伟军 林峥

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstmctive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种以睡眠中反复出现呼吸暂停、血氧饱和度下降、上气道阻塞为特征的复杂综合征[1]。重度OSAHS患者长期缺氧，常伴有冠心病、肺心病、高血压、高碳酸血症等，严重时可引发中风、急性心肌梗死或猝死。结合气道正压通气、针对不同平面的个体化外科手术是主要治疗方式[2]。但是重度OSAHS患者围术期对缺氧的耐受较差，尤其在麻醉诱导期可能出现急性呼吸道阻塞甚至死亡，其危险程度不容忽视[3]。术前气道评估是避免气管插管失败、确保气道安全的关键。目前临床上评估气道的方法很多，但灵敏度和准确性均不理想[4]。随着技术的进步，一些新的评估方法如三维有限元模型建立分析解剖差异等逐渐用于临床。本研究通过直接测量和CT、MRI三维重建图像测量获得解剖相关指标，并探讨其评估插管时声门暴露程度、困难气道插管的价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年7月至2019年7月在本院经多导睡眠监测（polysomnography，PSG）诊断为重度OSAHS（依据OSAHS诊断和外科治疗指南[5]）且拟行多平面手术的72例患者为研究对象，插管时Cormack-LehaneⅠ级5例，Ⅱ级13例，Ⅲ级38例，Ⅳ级16例；发生困难面罩通气53例；困难气道插管61例；行上气道手术65例，放弃手术改为正压呼吸机治疗6例，气管切开术后转重症监护病房1例。不同Cormack-Lehane分级患者的年龄、体重指数（BMI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。排除标准：（1）合并严重心、脑、肺、肝、肾等疾病；（2）颅面部畸形；（3）强直性脊柱炎；（4）颈部肿瘤或外伤致局部解剖结构改变等引起的气道管理困难；（5）术前气道评估或因假牙、体内金属植入物等干扰致图像模糊而影响指标测量；（6）不能配合检查者。所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 收集患者颈围（NC）、甲颏距离（TMD）、插管时声门暴露程度、困难气道插管情况、舌咽平面截面积、会厌平面截面积、舌体容积等资料。（1）声门暴露程度的评估采用2017年中华医学会麻醉学分会制定的困难气道管理中Cormack-Lehane喉头分级标准[6]：表面麻醉下可见大部分声门为Ⅰ级；只见声门的后缘为Ⅱ级；只见会厌为Ⅲ级；看不见会厌为Ⅳ级。（2）采用快诱导经口插管全身麻醉，困难气道插管的评估采用改良Mallampati气道分级法。患者取坐位，用力张口伸舌至最大限度（不发音）时，医生根据所能看到的咽部结构进行分级：可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭为Ⅰ级；可以看到软腭、悬雍垂、硬腭为Ⅱ级；可以看到软腭和硬腭为Ⅲ级；只能看到硬腭为Ⅳ级。分级越高表示插管越困难，Ⅲ～Ⅳ级者为困难气道插管。（3）使用美国通用电气公司的64排螺旋CT进行上气道CT平扫检查，利用AW4.4 workstation软件工作站进行3D-CT重建处理，利用容积重建技术以切牙孔和寰椎前结节连线为基准对上呼吸道进行重建，利用PACS软件系统功能测量图像，包括舌咽平面截面积、会厌平面截面积。（4）使用西门子3.0T MRI进行MRI检查，在T2W1压脂序列中利用ADW4.0工作站自带软件测量各层区面积，再根据层厚和层间距进行叠加，得出舌体容积。

表1 不同Cormack-Lehane分级患者的年龄、BMI、AHI比较

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，两组比较采用两独立样本t检验；多组比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Cormack-Lehane分级患者的解剖相关指标比较 不同Cormack-Lehane分级患者的TMD、会厌平面截面积、舌体容积比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；NC、舌咽平面截面积比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

2.2 有无困难气道插管患者的解剖相关指标比较 困难气道插管与无困难气道插管患者TMD、会厌平面截面积、舌体容积比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而NC、舌咽平面截面积比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表 3。

3 讨论

重度OSAHS患者上呼吸道往往存在多个解剖部位的狭窄和塌陷，可造成全身多脏器功能损害。这类患者应视为围术期气道管理的高危患者。美国麻醉医师协会困难气道管理指南认为，所有重度以上OSAHS患者应视为困难气道，强调麻醉前气道评估及精心设计气道管理方案[7]。困难气道与围术期并发症的发生有直接或间接关系；避免困难气道的发生，有助于减少围术期致死性及非致死性并发症的发生[8]。上气道解剖结构异常导致的气道狭窄是主要发病原因；虽然目前有可视喉镜、喉罩、纤支镜等新的气道管理手段，但并非所有医疗机构有相关设备，因此对OSAHS的识别诊断率仍不高[9]。术者与麻醉医生应警惕OSAHS患者的困难气道管理，同时准备好应急抢救措施。目前插管前困难气道评估的方法主要有普通喉镜声门暴露程度、困难气道插管评分（IDS）、WilsOn危险评分、张口度、Mallampati分级、抿上唇试验、TMD、头颈部活动度、Dalalkin颈部后仰测试法、NoddingDonkey试验、鼻内镜等，但这些方法的评估效能一般，临床上困难气道仍时有发生；因此，亟需寻找一种更有效、合理的术前评估方法，以提高对困难气道的预测准确性[10]。

表2 不同Cormack-Lehane分级患者的解剖相关指标比较

表3 有无困难气道插管患者的解剖相关指标比较

气管插管困难或失败，主要考虑患者颌面部及气道解剖异常；其次，与实施者气道管理的准备不充分有关。重度OSAHS患者上气道狭窄除了解剖异常，还可能受到神经调节因素的影响。TMD能反映喉头高度以及上气道的弧度；会厌平面截面积、舌体容积等指标能反映喉部空间立体情况。本研究结果发现，不同Cormack-Lehane分级患者的TMD、会厌平面截面积、舌体容积比较，差异均有统计学意义。困难气道插管与无困难气道插管患者TMD、会厌平面截面积、舌体容积比较，差异亦均有统计学意义；而NC、舌咽平面截面积比较，差异均无统计学意义。其中舌咽平面截面积与困难气道的关系不大，提示气管插管受上气道软组织的影响不大。

综上所述，TMD、会厌平面截面积、舌体容积等指标与困难气道有关；术前通过直接测量与影像学图像测量获得解剖相关指标，能较全面地评估重度OSAHS患者的气道情况。本研究利用CT、MRI三维重建获得全方位、各层次的上呼吸道局部图像，能直观地了解患者上呼吸道的解剖结构，但所选对象为重度OSAHS患者，只反映了部分患者特点，存在一定的局限性。在临床实践中，应结合患者影像学检查结果和解剖学测量结果等指标，尽可能全面地进行气道评估，以减少围术期风险。