术前应用人工泪液对白内障合并干眼患者术后眼表的影响

丁 雯，杨 炜，张奕霞，焦梦晨

目的：探究在白内障超声乳化联合人工晶状体植入术前，应用人工泪液对白内障合并干眼症患者术后泪膜功能及干眼的影响。

方法：纳入2018-06/2019-06在我院接受超声乳化联合人工晶状体植入术前合并干眼症的白内障患者107例107眼。随机分为对照组：术前未使用人工泪液；研究组：术前1wk使用0.1%玻璃酸钠人工泪液滴眼液。观察并分析两组患者术前、术后7、30d的临床症状评分、泪膜破裂时间检查(BUT)、基础泪液分泌试验(SⅠt)以及角膜荧光染色评分(FL)情况。

结果：两组术前OSDI评分(28.59±8.10 vs 29.08±9.18分)、BUT(5.15±0.47 vs 5.02±0.53s)、SⅠt(6.86±0.98 vs 6.71±1.02mm/5min)、FL评分(3.96±0.89 vs 3.76±0.83分)均无差异(P>0.05)。术后7、30d，研究组OSDI评分(42.12±10.54、48.71±9.74分)和FL评分(5.10±1.12、4.55±1.04分)显著低于对照组，研究组BUT(3.29±0.54、3.56±0.45s)与SⅠt(5.62±0.91、5.21±0.73mm/5min)均显著高于对照组(P<0.05)。

结论：超声乳化联合人工晶状体植入术前应用人工泪液可明显改善术后早期干眼症状,恢复泪膜功能，防止术后干眼症加重。

0 引言

干眼症是由于泪液高渗性、泪膜不稳定、眼表炎症和神经感觉异常导致的多因素疾病，其主要特点是泪膜稳态的丧失和眼表症状[1]。目前，干眼症的发病率在逐年增加，我国干眼症的发病率高达30%[2]。在临床工作中，越来越多的白内障患者在接受超声乳化联合人工晶状体(Phaco+IOL)植入术前已确诊合并有干眼症。先前有研究表明人工泪液能够有效地缓解干眼症状，恢复泪膜的稳定性，已广泛应用于白内障术后干眼症治疗[3-5]。但对于白内障合并干眼症的患者，在术前是否需要使用人工泪液进行干预，以及处理后对术后泪膜稳定性和干眼症的影响，目前相关研究较少。因此，本团队拟设计前瞻性病例对照研究，探究合并干眼症的患者在接受Phaco+IOL植入术之前应用人工泪液对术后泪膜稳定性的恢复以及干眼症状改善情况，进而更好地指导临床白内障合并干眼症患者的诊疗。

组别术前术后7d术后30dP术前 vs 术后7dP术前 vs 术后30dP术后7d vs 术后30d对照组28.59±8.1049.48±9.4656.70±8.63<0.01<0.01<0.01研究组29.08±9.1842.12±10.5448.71±9.74<0.01<0.01<0.01t-0.293.804.49P0.77<0.01<0.01

注：对照组：术前未使用玻璃酸钠滴眼液；研究组：术前1wk使用玻璃酸钠滴眼液干预。

1 对象和方法

1.1对象 根据研究方案，纳入2018-06/2019-06在我院诊断为白内障合并干眼症并接受超声乳化联合人工晶状体植入术的患者120例120眼。随机分为对照组：术前未使用人工泪液；研究组：术前1wk使用0.1%玻璃酸钠人工泪液滴眼液，每日6次。由于病例资料不全，失访患者13例13眼，最终共有107例107眼患者纳入本项研究进行分析。其中研究组51例51眼，男27例27眼，女24例24眼，年龄53～75(平均61.8±6.02)岁，病程1～5(平均2.7±0.8)a。对照组56例56眼，男31例31眼，女25例25眼，年龄55～73(平均62.7±5.13)岁，病程1～5(平均2.6±0.7)a。两组年龄(t=0.163，P=0.85)、性别比(χ2=0.06，P=0.80)和术前病程(t=-0.888，P=0.38)比较，差异均无统计学意义。

纳入标准：年龄相关性白内障患者；术前诊断合并有干眼症；无长期眼部用药史的患者。排除标准：术前诊断未合并干眼症；曾有眼部手术或者外伤；有角膜炎、眼底出血等其他眼科疾病；干燥综合征、糖尿病等全身性疾病；术前长期眼部使用影响泪膜稳定性的药物等。该研究已通过本院伦理委员会审批，纳入患者时，所有患者均签署试验知情同意书以及手术同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法与术后治疗 使用10g/L奥布卡因表面麻醉3次,行透明角膜切口并于前房内注入黏弹剂，连续环形撕除晶状体前囊膜、水分离晶状体皮质及核，超声乳化其晶状体核，植入人工晶状体。术毕,在结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏。术后处理：两组患者术后均常规使用妥布霉素地塞米松眼液、左氧氟沙星滴眼液、小牛血血清去蛋白眼用凝胶、0.1%玻璃酸钠人工泪液，每日4次；每周递减1次，1mo后停药。

1.2.2观察方法及指标 两组患者分别在术前，术后7、30d接受眼表疾病指数(ocular surface disease index,OSDI)问卷、泪膜破裂时间检查(break up time，BUT)、基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test,SⅠt)以及角膜荧光染色评分(fluorescein stain test,FL)检测。本研究采用OSDI问卷共12项，总分100分，一般认为大于25分为干眼患者，分值越大，提示患者的眼表症状越严重。BUT：将荧光素钠试纸用生理盐水湿润，置于下睑结膜囊，嘱眨眼4次后，用钴蓝色裂隙灯观察泪膜，观察最后1次眨眼开始到出现黑线或黑斑为止，秒表测得时间记录为BUT时间，如上反复3次，取平均值，BUT时间<10s为泪膜不稳定。SⅠt：在无眼部表面麻醉的情况下，将泪液检测滤纸上端反折5mm，置于下眼睑中外1/3的结膜囊内，嘱患者轻轻闭眼后5min取出，从折叠处测量滤纸的湿润长度，若<10mm/5min，则为泪液分泌量不正常。FL：将荧光素溶液滴入下睑结膜囊内，自然眨眼4次，钴蓝光裂隙灯观察，将角膜着染范围分成4个象限，点状染色、片状染色或丝状物均为阳性，代表角膜上皮缺损，共12分，每个象限为0～3分，角膜上皮无染色为0分，角膜散在点状荧光着色为1分，角膜略密集着色未融合为2分，角膜密集或片状着色为3分,总分>3分即为干眼。干眼症诊断标准参考由中华医学会制定的《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[6]。

2 结果

2.1两组患者术前和术后不同时间OSDI评分比较 两组患者不同时间段OSDI评分比较，差异有统计学意义(F组间=11.78，P组间<0.01；F时间=98.22，P时间<0.01；F组间×时间=3.49，P组间×时间=0.03)。在术后7、30d的评分中，研究组OSDI评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。在两组患者不同时间段OSDI评分两两比较中，术后OSDI评分逐渐增高，但是研究组OSDI评分增高幅度小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01，表1)。

2.2两组患者术前和术后不同时间BUT比较 两组患者不同时间BUT比较，差异具有统计学意义(F组间=4.39，P组间=0.02；F时间=646.51，P时间<0.01；F组间×时间=7.99，P组间×时间<0.01)。在术后7、30d中，研究组BUT高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后7d泪膜破裂时间与术前相比均降低，研究组降低幅度小于对照组，并在术后30d后逐渐升高，不同时间段两两比较，差异均有统计学意义(P<0.01，表2)。

组别术前术后7d术后30dP术前 vs 术后7dP术前 vs 术后30dP术后7d vs 术后30d对照组5.15±0.472.97±0.673.30±0.46<0.01<0.01<0.01研究组5.02±0.533.29±0.543.56±0.45<0.01<0.01<0.01t1.21-2.63-2.92P0.230.01<0.01

注：对照组：术前未使用玻璃酸钠滴眼液；研究组：术前1wk使用玻璃酸钠滴眼液干预。

组别术前术后7d术后30dP术前 vs 术后7dP术前 vs 术后30dP术后7d vs 术后30d对照组6.86±0.985.24±0.754.75±0.65<0.01<0.01<0.01研究组6.71±1.025.62±0.915.21±0.73<0.01<0.01<0.01t0.72-2.32-3.44P0.470.02<0.01

注：对照组：术前未使用玻璃酸钠滴眼液；研究组：术前1wk使用玻璃酸钠滴眼液干预。

组别术前术后7d术后30dP术前 vs 术后7dP术前 vs 术后30dP术后7d vs 术后30d对照组3.96±0.895.86±1.355.23±1.11<0.01<0.01<0.01研究组3.76±0.835.10±1.124.55±1.04<0.01<0.01<0.01t1.193.133.27P0.24<0.01<0.01

注：对照组：术前未使用玻璃酸钠滴眼液；研究组：术前1wk使用玻璃酸钠滴眼液干预。

2.3两组患者术前和术后不同时间段SⅠt比较 两组患者不同时间段SⅠt比较,差异具有统计学意义(F组间=5.76，P组间=0.01；F时间=329.68，P时间<0.01；F组间×时间=9.82，P组间×时间<0.01)。两组患者术后不同时间基础泪液分泌试验两两比较，术后SⅠt逐渐降低，但是研究组SⅠt降低幅度小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。术后7、30d，研究组SⅠt高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.4两组患者术前及术后不同时间FL比较 两组患者不同时间FL比较，差异具有统计学意义(F组间=8.42，P组间<0.01；F时间=1420，P时间<0.01；F组间×时间=53.07，P组间×时间<0.01)。术后7、30d，研究组荧光素染色评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。两组患者术后7d FL与术前相比均增加，研究组增加幅度小于对照组，在术后30d后逐渐降低，不同时间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.01，表4)。

3 讨论

随着我国老龄化的进程加快，年龄相关性白内障患者的人数日益增多。而随着年龄的增长，人体激素水平下降，常引起泪腺和睑板腺功能减退，泪液分泌功能下降以及泪膜稳定性变差。因此，越来越多的年龄相关性白内障患者在接受Phaco+IOL植入术前常合并干眼症。

多项对Phaco+IOL植入术治疗年龄相关性白内障合并干眼症的研究中发现，患者术后会有短期干眼症倾向，并且术前合并干眼症的患者表现更为明显[7-8]。本研究所纳入的研究对象均为术前合并有干眼症的白内障患者。结果表明术后OSDI评分与泪膜稳定性检测指标与术前相比，两组患者的OSDI评分和FL评分均明显增高，BUT和SⅠt明显降低。通过整理相关文献以及总结自身临床实践，我们认为以下主要原因会导致Phaco+IOL植入术后干眼症：(1)Phaco术中手术器械以及超声能量损伤角膜上皮细胞，致使角膜水肿，泪膜稳定性下降；(2)手术创伤会诱导上皮细胞合成并释放大量的炎症因子；(3)Phaco切开颞侧透明角膜时会损伤部分周围神经纤维，使得乙酰胆碱和胆碱酯酶发生转运障碍，角膜知觉减退，BUT缩短；(4)术中表面麻醉也可引起角膜上皮点状剥脱，使得术后泪膜稳定性和敏感性降低。这些原因同时也可能会加重术前合并有干眼症患者的症状，影响其生活质量。

人工泪液与自身正常泪液具有相似的理化性质，可以提高眼表的湿度和润滑度，有效缓解干眼的症状，是干眼症治疗的重要方式[9]。苏芮等[10]证实Phaco术前应用人工泪液能够显著延长术后7、30d的BUT和SⅠt，并减少FL着色密集度，有助于术后的早期干眼症状的改善和泪膜功能的恢复。张媛等[11]同样发现术前滴用人工泪液干预后，飞秒激光制瓣LASIK术后早期泪膜功能恢复更快。刘湘云等[12]研究同样发现，术前使用玻璃酸钠眼液对超声乳化术后7、30d干眼症状评分、BUT等指标均有改善。现本研究也获得相似的结果，研究组在术后7、30d的OSDI评分和FL评分均显著低于对照组，而BUT和SⅠt均显著高于对照组，并且相对于术前研究组OSDI评分和FL评分增高幅度小于对照组，BUT和SⅠt降低幅度也小于对照组。研究发现对于术前合并有干眼症的白内障患者，术前积极使用人工泪液玻璃酸钠进行抗干眼治疗，能够促进术后泪膜的恢复，有效防止超声乳化术后干眼症的症状进一步加重。

综上所述，白内障合并干眼症患者在接受Phaco+IOL植入术之前应用人工泪液能够有效促进术后泪膜稳定性的恢复，减轻患者术后干眼症状，提高患者的生活质量。同时在手术过程中，应注意手术操作，减少手术器械对角膜上皮的损伤，合理使用麻醉药物，并在术后及时检测泪膜的变化，避免干眼症状的加重。