老年情绪障碍跨诊断团体认知行为治疗技术的德尔菲法研究

刘海滢，郭志华，贺美玲，李占江

情绪障碍是指以焦虑或抑郁为主要临床表现的一组精神障碍，主要包括抑郁障碍中的抑郁症和广泛性焦虑障碍、惊恐障碍等焦虑障碍[1]，是初级卫生保健中最普遍的精神障碍。它们共病率高，并且在风险因子，现象学和遗传因素等方面类似[2]，往往与慢性残疾过程，社会功能障碍和高疾病负担有关[3]。

针对特定情绪障碍的认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)是其一线治疗方式[4]，但人们越来越关心其是否足够高效[5]。因为不同情绪障碍的形成有相似的心理机制，对不同情绪障碍的CBT治疗中也有大量重叠的技术成分，治疗师多灵活应用这些专病CBT治疗手册，渐渐开始出现跨诊断的CBT(transdiagnostic CBT，TCBT)[6]。与诊断特异性CBT相比，TCBT可以简化治疗过程[7]，可以有效地处理心理健康服务中常见的共病，减少患者等待时间，减少临床医生的培训要求和成本[8]。研究表明，如果使用TCBT手册，也即相同的治疗原则来治疗几种不同精神疾病，效果会比单独使用标准诊断特异性CBT方案(standard diagnosis-specific CBT program，简称STD-CBT)的临床效用更好[9]。TCBT可以是个体或是小组的，而小组的TCBT更加经济，适用性强[8]。国内已开展了情绪障碍TCBT治疗的研究，对34例焦虑障碍患者进行为期10周的认知行为小组治疗(CBGT)治疗。发现跨诊断认知行为小组治疗(TCBGT)对不同诊断的焦虑障碍患者均有较好的疗效,认知行为技术中心理教育、社交技巧训练和放松训练在小组形式中运用较为充分有效[10]。

CBT治疗能够改变老年焦虑、抑郁障碍患者的认知理念，部分消除疾病的始动因素，从而使患者从中获益[11]。老年群体能够从小组治疗中获得很多心理支持，CBGT也是被验证针对老年焦虑抑郁临床有效的治疗方法，对于改善情绪，尤其是改变老年人的功能失调性信念有所帮助[12]。然而老年患者的治疗师相对短缺，关于老年患者的TCBGT呼吁进一步研究。因此，本研究通过德尔菲法向老年CBT专家调查适合应用于老年情绪障碍跨诊断小组CBT的技术，为探索适合老年情绪障碍的跨诊断小组CBT程式做奠定基础。

1 对象和方法

1.1 对象

专家入选的标准如下(至少满足两条)：①副高级职称以上的精神科医师、心理治疗师或心理咨询师；②从事认知行为治疗工作5年以上；③从事老年人临床、研究、教育、诊断或治疗工作5年以上。根据此标准对20位专家进行了咨询。

1.2 方法

采用德尔菲法进行专家调研，大致流程是在对所要预测的问题征得专家的意见之后，进行整理、归纳、统计，再匿名反馈给各专家，再次征求意见，再集中，再反馈，直至得到一致的意见。共包括问卷设计，第一轮专家调研及第一轮数据统计，第二轮专家调研，总数据统计4步。

1.2.1 问卷设计 首先，通过阅读国内外文献，收集研究中CBT使用的技术，制成CBT技术列表。检索的国内外数据库包括：Pubmed、ScienceDirect 、Cochrane、中国知网和万方数据库；限定条件为综述、meta分析、临床试验、随机对照试验；限定全文；输入“跨诊断 and 认知行为治疗”时，共得到文献47篇，其中英文46篇，中文1篇。从文献中提取跨诊断认知行为治疗技术；输入“小组认知行为治疗技术”时，得到文献9篇，其中英文8篇，中文1篇。从文献中提取小组认知行为治疗技术；输入“老年认知行为治疗技术”时，得到文献3篇，其中英文2篇，中文1篇。从文献中提取老年认知行为治疗技术。将其中抽取的CBT技术进行排序，并按照 《情绪障碍跨诊断治疗的统一方案治疗师指南》一书中的框架将其区分为基本技术、聚焦情绪的技术、聚焦认知的技术、聚焦行为的技术、聚焦躯体的技术。

通过本认知行为课题组内讨论初步制订专家咨询表，组织专家研讨会，邀请3名CBT心理治疗专家讨论问卷，并提出修改意见。

最终第1轮专家咨询表包括5部分：一般情况调查表、CBT技术咨询表、专家熟悉程度表、专家判断依据及影响程度表和CBT技术说明表；除整理第1轮的5部分调查结果再次反馈给专家进行调查外，第2轮专家咨询表还增加了CBT技术的4个维度权重表。一般情况调查表包括年龄、职业、职称、从事CBT的工作年限、从事老年精神障碍诊断、治疗的年限等。CBT技术咨询表分为基本技术11个：心理教育、目标管理、动机访谈、正常化、治疗反馈与讨论、预防复发、家庭作业、建立治疗关系、引导与示范、问题解决训练、角色扮演；聚焦认知的技术10个：支持和反对证据、识别自动思维、识别认知歪曲、挑战不合理信念 、箭头向下技术、识别核心信念、模糊图片练习、成本效益分析、概率分析、连续性标定；聚焦行为的技术10个：识别情绪驱动行为、放松训练、暴露、识别情绪回避行为、行为激活、行为功能分析、行为实验、应对卡、寻找替代行为、社交技巧训练；聚焦情绪的技术6个：情绪体验三成分模型教育、监控情绪的ARC、情绪觉察训练、情绪识别训练、情绪诱发练习、情绪暴露；聚焦躯体的技术5个：识别躯体感觉、症状诱发练习、内感性暴露、正坐冥想、躯体扫描。

1.2.2 赋值情况 每项技术从可操作性、使用频率、对治疗效果的贡献及来访者的可接受性4个维度评价。可操作性分为非常不适宜、比较不适宜、一般、适宜、非常适宜5个等级，分别赋予1～5分；使用频率分为从不使用、偶尔使用、部分使用、经常使用4个等级，分别赋予1～4分；对治疗效果的贡献分为无、小、中、大4个等级，分别赋予1～4分；来访者的可接受性分为不接受、部分接受、基本接受、完全接受4个等级，分别赋1～4分。

根据公式计算：权威系数=(判断依据及影响程度+熟悉程度)/2。专家熟悉程度表为“很不熟悉”、“不熟悉”、“一般”、“熟悉”、“很熟悉”5个等级，分数依次为0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分。专家判断依据及其影响程度表采用三分法评估：理论分析(影响“小”=0.1、影响“中”=0.2、影响“大”=0.3)、实际经验(影响“小”=0.3、影响“中”=0.4、影响“大”=0.5)、从同行处了解(影响“小”=0.1、影响“中”=0.1、影响“大”=0.1)和直观感觉(影响“小”=0.1、影响“中”=0.1、影响“大”=0.1)，这4个维度得分相加便是判断依据[13-14]。

1.2.3 调查步骤 采用问卷星方式发出和回收电子问卷。在第1轮20份问卷全部回收后，数据录入，进行统计和分析。第2轮咨询采用问卷星发放给第一轮的专家，在技术旁同时附有技术的中位数和众数信息，回收电子问卷后用于统计分析。

1.2.4 统计学方法 所有问卷均采用Excel录入，使用SPSS 23.0软件进行统计分析。包括专家的一般情况、专家积极性、专家的权威系数、专家协调程度；计算算术平均数、标准差、变异系数等。将每个技术在每个维度上的平均秩次乘以该维度的平均权重得出该维度的秩次，然后将4个维度上的秩次进行相加最后得出该技术的综合秩次。

2 结果

2.1 专家一般情况的描述性分析

20名专家的平均年龄(47.95±7.97)岁，从事GCBT平均工作年限(10.05±6.91)年；从事GCBT平均工作年限(5.73±4.28)年。其中男6人(30%)，女14人(70%)，精神科医生12人(60%)，心理咨询师4人(20%)。其中15人(75%)接受过CBT的系统培训，4(20%)人曾接受过CBT的短期培训，从事老年人临床、研究、教育、诊断或治疗的时长≥5年的专家占到70%。100%的专家拥有副高级以上职称，硕士以上学历者占到65%。

2.2 专家的积极性和权威系数

专家积极系数为100%，所有专家权威系数平均值为0.695，范围在0.60～0.95之间。

2.3 专家协调程度

第2轮专家协调系数可操作性为0.48，使用频率为0.44，对治疗效果的贡献0.45，来访者的可接受性0.49。第2轮专家调查在4个维度的得分和变异系数(CV)见表1。

技术成分可操作性得分CV使用频率得分CV对治疗效果贡献得分CV来访者接受程度得分CV基本技术 心理教育4.80±0.410.004.00±0.000.003.80±0.410.113.55±0.510.14 目标管理4.10±0.300.083.80±0.410.113.40±0.600.183.25±0.550.17 动机访谈4.20±0.620.153.45±0.760.223.30±0.730.223.40±0.600.18 正常化4.60±0.500.113.80±0.410.113.75±0.550.153.55±0.510.14 治疗反馈与讨论4.70±0.470.103.65±0.490.133.60±0.500.143.60±0.500.14 预防复发4.60±0.500.113.80±0.410.113.60±0.500.143.80±0.410.11 家庭作业4.30±0.660.153.60±0.600.173.45±0.600.183.00±0.460.15 建立治疗关系4.75±0.440.093.85±0.370.103.85±0.370.103.60±0.500.14 引导与示范4.35±0.670.153.60±0.500.143.25±0.640.203.15±0.590.19 问题解决训练4.20±0.620.153.60±0.600.173.40±0.750.223.35±0.490.15 角色扮演4.00±0.560.143.25±0.640.203.10±0.640.213.10±0.640.21聚焦认知的技术 支持和反对证据4.15±0.670.163.50±0.690.203.20±0.620.193.20±0.520.16 识别自动思维4.15±0.750.183.65±0.490.133.40±0.600.183.15±0.590.19 识别认知歪曲4.25±0.720.173.60±0.600.173.20±0.700.223.15±0.670.21 挑战不合理信念 4.00±0.860.213.30±0.730.223.15±0.750.243.05±0.690.23 箭头向下技术3.85±0.810.213.25±0.720.222.90±0.550.192.95±0.690.23 识别核心信念3.90±0.790.203.10±0.790.252.90±0.640.222.75±0.640.23 模糊图片练习3.75±0.640.172.75±0.720.262.80±0.770.272.70±0.800.30 成本效益分析4.20±0.520.123.55±0.600.173.05±0.600.203.00±0.730.24 概率分析4.05±0.600.153.20±0.700.223.10±0.640.213.00±0.730.24 连续性标定3.90±0.720.183.00±0.650.223.15±0.670.213.05±0.600.20聚焦行为的技术 识别情绪驱动行为4.20±0.620.153.50±0.510.153.30±0.570.173.05±0.510.17 放松训练4.75±0.550.123.90±0.310.083.70±0.470.133.50±0.690.20 暴露3.90±0.850.223.30±0.730.223.40±0.680.202.85±0.670.24 识别情绪回避行为4.30±0.570.133.55±0.510.143.35±0.590.183.00±0.560.19 行为激活4.50±0.610.133.50±0.690.203.65±0.670.183.20±0.620.19 行为功能分析4.10±0.550.133.15±0.670.213.15±0.670.213.05±0.600.20 行为实验4.10±0.850.213.15±0.880.283.20±0.830.263.05±0.690.23 应对卡4.35±0.670.153.30±0.800.243.15±0.750.243.15±0.590.19 寻找替代行为4.45.±0.690.153.55±0.510.143.50±0.610.173.30±0.570.17 社交技巧训练4.10±0.910.223.15±0.810.263.15±0.670.213.15±0.750.24聚焦情绪的技术 情绪体验三成分模型教育4.20±0.620.153.50±0.760.223.10±0.640.212.95±0.600.21 监控情绪的ARC4.25±0.550.133.25±0.640.203.30±0.570.173.15±0.490.16 情绪觉察训练4.35±0.490.113.35±0.590.183.15±0.590.193.20±0.620.19 情绪识别训练4.35±0.490.113.65±0.590.163.15±0.670.213.10±0.550.18

技术成分可操作性得分CV使用频率得分CV对治疗效果贡献得分CV来访者接受程度得分CV 情绪诱发练习3.85±0.670.173.10±0.640.213.05±0.600.202.85±0.590.21 情绪暴露3.85±0.670.173.00±0.730.243.00±0.730.242.90±0.640.22聚焦躯体的技术 识别躯体感觉4.30±0.660.153.60±0.500.143.30±0.570.173.25±0.440.14 症状诱发练习3.90±0.720.183.00±0.650.223.10±0.640.212.95±0.690.23 内感性暴露3.80±0.700.183.20±0.620.193.10±0.640.212.90±0.550.19 正坐冥想4.20±0.520.123.45±0.600.183.40±0.500.153.35±0.490.15 躯体扫描4.35±0.670.153.40±0.600.183.35±0.670.203.30±0.660.20

2.4 各项技术的秩次排序

将每个维度的平均秩次和平均权重相乘得出该维度的秩次，然后将4个维度的秩次相加得出每个技术的综合秩次。42个技术的综合秩次范围为59.60～78.99。各项技术的综合秩次和排序见表2。

表2 各项技术的秩次排序

3 讨论

专家的权威程度与Delphi法预测的精度呈一定函数关系，权威系数越高，预测精度越高[15]。一般认为权威系数在0.7以上为可接受信度[16]。本研究中参与的专家平均权威系数为0.7，符合要求。权威系数不高可能与研究横跨老年心理临床、认知行为治疗、小组认知行为治疗三个领域有关；两轮问卷的回收率均为100%，专家积极性高。根据以往研究[17]，本研究中认为：评分变异系数≤0.25，即可认为专家对某一技术的意见达成一致。从第1轮到第2轮咨询在4个维度上技术评分变异系数大于0.25的数目明显减少，变异系数的范围也逐渐缩小，说明专家对各项技术各维度评分基本达成共识，协调性较好。

对于专家在4个维度上评分变异系数≤0.25的技术，认为技术的使用取得了专家的一致性评价。在第2轮专家咨询中，共有3项技术的变异系数>0.25,分别为社交技巧训练、行为实验和模糊图片练习；对于这几项技术是否值得推荐，尚无一致定论。对于社交技巧训练，主要的不一致集中在使用频率方面。有的专家会比较频繁的使用这种技术，有的专家会更少使用这种技术。这种差异主要和专家的受训背景有关，护理、心理咨询背景的专家使用这种技术更为频繁,在他们的培训中，也更容易接触到这样的训练[17]。对于行为实验技术，主要的不一致集中在使用频率和对治疗效果的贡献方面，综合调查结果可以看出，更多使用行为实验的治疗师，也会倾向于认为行为实验会对治疗效果带来更多的贡献，反之亦然。这样的差异主要与专家CBT受训的时间长短有关。对于模糊图片练习，在使用频率、对治疗效果贡献和来访者接受程度方面专家的评价均有疑议，这可能与此技术定义不够清楚，专家对其内涵理解度不高有关。专家咨询的结果中，综合秩次排序较为靠前的技术为基本技术中的一些支持性技术和家庭作业、行为技术中的行为激活和放松训练以及聚焦于情绪的技术中的一些情绪觉察和识别技术。聚焦于认知的技术集中于中段。

可见在老年跨诊断GCBT中，一些与人际支持和共情有关的基本技术还是占据了主要位置，排名前三技术是的是心理教育、建立治疗关系与正常化，这可能与老年患者缺少心理健康教育和支持有关，一旦对疾病的症状、发病过程、预后、相关护理知识等有了相应的了解，他们心情就会放松，症状也可以开始得到改善。聚焦认知的技术在总排序中都在10名之后，且大部分技术在比较中后的位置。这反映了在老年情绪障碍跨诊断GCBT治疗中，聚焦认知的技术并不是最关键、最紧急于使用的技术。可能对于老年人而言，一般性的心理支持和一些聚焦于情绪、行为的技术反而更能起到缓解焦虑抑郁的效果。这可能与老年人的认知不灵活性比较高有关[18]。认知技术中最靠前的是寻找支持证据与反对证据。聚焦行为的技术中较为被专家推荐的是行为激活技术与放松训练技术，这两项技术均与基本技术的家庭作业技术有关，是十分高效、利于患者回去练习并提高愉悦感和掌控感的技术，能和患者一起形成现实的计划以促进有效的改变[19-20]。有风险且需要耗费大量精力的暴露技术则排名较为靠后。聚焦情绪的技术一分为二，与情绪觉察与描述识别有关的技术排名较为靠前，与情绪暴露有关的技术则排名靠后。聚焦躯体的技术普遍排名中后，是专家不太常用也不太信任其疗效的技术。另外因为老年人常常合并大量的躯体问题，聚焦躯体的技术可能对于他们而言也不甚适用。

总之，根据专家咨询的结果，更加适用于老年跨诊断GCBT的技术是一些基本技术如心理教育、治疗关系、正常化等，一些与情绪觉察相关的技术与一些与行为有关的如放松训练和行为激活技术，这些技术得到优先推荐。认知技术中的支持与反对证据可能也较为适用。

本研究在选取专家的质量上存在不足，如果选取更有代表性的专家，可能会得到更加一致且具有意义的结果。本研究在有分歧意见的技术上研究不够彻底，应该进行更深一步的研究。