不同术式治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及对腰椎动态的远期影响比较

杨敬，常鑫，陈丽娟，何保华，朱伟，王强

(应急总医院骨科，北京 100028)

近年来，椎间孔镜TESSYS技术已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗[1]。大量文献报道了椎间孔镜技术和开放手术近期疗效的比较[2]，但关于两种手术对腰椎的远期影响报道较少。故本研究旨在比较TESSYS技术与开放手术治疗单节段腰椎间盘突出症患者的临床疗效、机体创伤程度和腰椎动态的远期变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月-2016年1月治疗的单节段腰椎间盘突出症患者120例，均符合《实用骨科学》[3]中腰椎间盘突出症诊断标准，且术前曾接受3个月以上的保守治疗但疗效不佳。根据不同手术方式分为2组：TESSYS组60例，男37例、女23例，年龄38-56岁、平均(48.52±9.64)岁，病变部位：L3-43例、L4-528例、L5-S129例；开放组60例，男35例、女25例，年龄33-58岁、平均(47.68±11.29)岁，病变部位：L3-42例、L4-530例、L5-S128例。两组患者年龄、性别及病变部位等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

TESSYS技术：患者俯卧位，行局部麻醉；C臂透视确定病变节段及皮肤穿刺点，穿刺针与冠状面成30～40°夹角并指向病变节段下位椎体后上缘行针，待接近椎体中线时改用22G穿刺针注入染色剂，进行碘海醇造影；插入细导丝，以导丝为中点作约7.5 mm的切口，依次插入不同直径的扩张管并进行椎间孔扩大成形；放置7.5 mm的工作套管，置入内窥镜，连接影像学系统，取出突出的髓核组织(被染色)，采用双极射频进行椎间盘消融减压、纤维环破口的修复，彻底止血后退镜，缝合切口。

开放性髓核摘除术：患者俯卧位，硬膜外麻醉，取以病变节段间隙为中心作约5 cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，并小心剥离椎旁肌肉，显露病变椎板、黄韧带，开合适大小骨窗，摘除突出的髓核组织，行神经根管扩大以减压，彻底冲洗后止血，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

(1)围手术期指标：记录患者切口长度、手术时间、出血量、住院时间等情况。(2)血清炎症因子水平：于手术前后取患者外周静脉血5 mL，室温下静置10 min，3000 rpm离心10 min，取上清进行ELISA检测(上海博古生物科技有限公司)，参照其说明书步骤检测血清中C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的含量。(3)疗效指标：采用视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)对患者的疼痛程度进行评价[4]，采用Oswestry功能障碍指数[5](Oswestry disability index,ODI)对其功能障碍情况进行评价。(4)腰椎动态评价：所有患者随访至2018年12月31日，采用腰椎正侧位X线片、脊髓造影、腰椎间盘CT检查，观察病变间隙及其头侧邻近节段椎间隙高度变化，并参照UCLA系统[6]评价病变间隙头侧邻近节段退变发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据作统计学处理，计数资料比较采用x2检验，连续资料经检验均符合正态分布，两两比较采用t检验，多组间比较采用重复方差检验，以P<0.05表示数据间具有显著性差异。

2 结果

(1)围手术期比较：TESSYS组切口长度、手术时间、出血量及住院时间等指标，均显著低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。(2)血清炎症因子比较：术前两组患者血清中CRP、IL-6及TNF-α水平无显著差异(P>0.05)，术后上述指标水平均显著上升(P<0.05)；且TESSYS组术后的上述炎症因子水平上升幅度显著低于开放组(P<0.05)，见表2。(3)疗效比较：两组患者术后VAS评分、ODI评分均显著低于术前(P<0.05)，且术后恢复时间越长，VAS评分、ODI评分越低(P<0.05)，但两组间VAS评分、ODI评分的变化无显著差异(P>0.05)，见表3。(4)术后随访3年，两组患者均未出现明显临床症状，无复发再手术病例；且术后病变椎间隙显著变窄(均P<0.05)，但邻近节段椎间隙高度无显著变化(均P>0.05)，两组间亦无显著差异(均P>0.05)，见表4。UCLA系统显示，开放组13例(21.67%)出现邻近节段退变，其中Ⅱ级7例、Ⅲ级4例、Ⅳ级2例；TESSYS组12例(20.00%)出现邻近节段退变，其中Ⅱ级6例、Ⅲ级5例、Ⅳ级1例，两组邻近节段退变发生率无显著差异(x2=0.051，P=0.822)。

表1 两组患者围手术期指标比较

表2 两组患者手术前后血清CRP、IL-6及TNF-α水平比较

表3 两组患者VAS评分、ODI评分比较

表4 两组患者远期随访结果的比较

3 讨论

近年来，随着微创技术的不断发展，TESSYS技术逐渐得到医生和患者的认可，TESSYS技术结合传统开放术和内窥镜技术的优点，通过逐级扩张管将工作套管直接置入椎管，联合影像系统将病变处视野清晰放大，以便医师准确辨认硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛等结构，并最大程度上保留了脊柱后稳定结构的完整性[7]。本研究通过比较，发现TESSYS组患者切口更小，失血量更少和手术、住院时间更短，与王齐超等[8]报道一致。两组术后VAS评分和ODI评分无显著差异，表明两种手术方式近期疗效相。机体在接受外科手术后，局部组织受损会引发全身性急性炎症反应，因此，检测血清中炎性因子水平的变化可反映手术对机体的创伤程度。C反应蛋白是组织损伤后急剧上升的蛋白，可较灵敏反应组织损伤程度；局部组织受损也会引起IL-6、TNF-α等促炎因子水平的上调[9]。本研究发现，两组患者术后血清CRP、IL-6及TNF-α水平显著上升，但TESSYS组上升幅度更小，表明TESSYS术对患者机体损伤更小。

研究显示，开放性髓核摘除术后会出现病变腰椎间隙变窄、头侧邻近节段退变等现象，导致出现临床症状[10]；但关于TESSYS技术髓核摘除术后病变间隙、邻近节段椎间隙及邻近节段退变情况的报道较少。本文的随访结果发现，两种髓核摘除术后均出现椎间隙变窄和邻近节段退变，但邻近节段椎间隙高度无显著变化，且两组间无显著差异，提示椎间孔镜髓核摘除术与开放性髓核摘除术对腰椎动态的远期影响相差不大。此外，本研究中患者术后3年均未出现复发，与文献[11]报道不符，可能原因：一方面随访时间较短，另一方面病例选择上存在偏倚，后期还需扩大样本量、延长观察时间继续探究。