功能锻炼联合当归四逆汤加减治疗肩周炎风寒湿证30例临床观察

魏 弘 周昭辉

湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410000

目前临床对肩周炎的病因及发病机制尚不清楚，虽然西医对其认识越来越具体，但主要还是抗炎止痛药对症处理，弊端是未治疗本病根本、副作用等，肩周炎主要以疼痛、功能受限为主症，从而影响患者的日常生活质量[1]。而中医讲究整体观念，中医辨证论治将肩周炎(风寒湿证)总结为肩部束痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒。从而以疏风通络、散寒止痛为原则来治疗。肩周炎发病平均年龄50岁，病程长，女性多于男性[2]，肩关节的功能锻炼对于治疗及功能改善具有重要意义，但口服汤剂在肩周炎的治疗中运用并不多[3]。且目前临床主要以保守治疗为主，加上中药、针灸、功能锻炼都有其局限性，因此笔者在功能锻炼的基础上采用当归四逆汤加减治疗，分析其疗效，为确定当归四逆汤联合功能锻炼的疗效，为该病的治疗提供临床依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年6月湖南中医药大学第二附属医院就诊的30例肩周炎风寒湿型患者作为研究，男12例，女18例；年龄42～66岁，平均(51.30±3.14)岁；最短病程3～18个月，平均病程(6.25±1.52)个月；左肩关节12例，右肩关节18例。

1.2 诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[4]和《肩周炎诊疗和康复》[5]中肩周炎的诊断标准且符合风寒湿型辩证标准。

1.3 排除标准 排除合并肩关节其他疾病尚未治愈者或已接受其他治疗患者；过敏体质或对本研究药物已知成分过敏者；既往恶性肿瘤、血液疾病或传染疾病患者；合并心、脑、肾、肝损伤等任何一种严重原发性疾病者；准备妊娠、妊娠期或哺乳期妇女；患者依从性差，不能坚持治疗；研究者认为不宜入选本试验者。

1.4 纳入标准 所有患者均符合《中医病证诊断疗效标准》[4]和《肩周炎诊疗和康复》[5]中肩周炎的诊断标准且符合风寒湿型辩证标准。性别不限，40岁<年龄<70岁；病程≥3个月，无肩关节创伤史；发病1周以内；依从性较好；患者对本研究知情，并签署书面知情同意书。

1.5 治疗方法

1.5.1 功能锻炼 参考文献[6]拟定功能锻炼方案，开始口服治疗后1天进行。①前后摆动：上臂带动进行甩动，要求幅度到轻度疼痛，幅度尽可能大，每次30个来回，每天2次。②回旋画圈：弯腰垂臂，放松肩关节肌肉及韧带，然后以肩关节为中心进行前臂顺时针/逆时针画圈运动，每次30圈，每天2次。③爬墙：面向墙壁站立，距离半个手臂，双手扶于墙上，手指摸墙向上爬行，缓缓至最高点再返回原处，反复进行，每次20个来回，每天2次。④外展肩关节：患肢放松，贴于大腿，手心向内，肩关节外展至最大限度(勿抬肩)，再徐徐放下，反复进行，每次30个来回，每天2次。⑤体后拉手：患肢肩关节内旋后伸的状态下，健侧拖患肢腕部向后拉伸，拉伸至最高点再徐徐放下，每次30个来回，每天2次。任何一种锻炼方式均以刚感受到疼痛为最大限度，每次约20 min。隔天1组功能锻炼，连续4 W。

1.5.2 中药口服 予当归四逆汤加减煎服，如下：当归15 g,细辛3 g,桂枝12 g,通草8 g,桑寄生15 g,白芍10 g,炙甘草6 g,大枣6 枚,赤芍10 g,荆芥10 g,防风10 g,羌活10 g,独活10 g,丹参15 g。舌质有瘀斑，刺痛明显者将桑寄生改为川牛膝20 g增加攻破之力，疼痛重者加延胡索15 g，用法：日1剂，水煎服，早晚分服，连续服用5 d。中药汤剂统一由湖南中医药大学第二附属医院药剂科煎制。

1.6 观察指标与疗效判定 观察治疗前与治疗后4 W的VAS评分、UCLA评分、肩关节AROM。VAS评分：将疼痛分为10个等级，在一张标尺上画10 cm横线，从0～10级每1 cm为1个等级，0级代表无痛，10级代表剧痛，患者根据自身主观感受在标尺上做记号，评定患者疼痛的程度[7]。UCAL评分参照文献[8]中方法，疼痛(10分)、功能(10)分和患者满意度(5分)三部分为患者主观评价，主动前屈活动度(5分)和肌力(5分)两部分为医师客观评价，总分35分，分值越高代表患者肩关节功能越好。肩关节主动活动度ROM，用量角器分别从前屈、后伸、外展、外旋、内旋5个方面获的肩关节主动活动度改善情况，前屈/后伸角：站位，固定肩关节和躯干，防止肩外展和肩胛骨代偿，以肩峰为轴心，固定臂与腋中线平行，测量腋中线与肱骨轴线夹角。外展角：站位，固定肩胛骨和躯干防止代偿，以肩峰为轴心，臂与人体冠状面平行，外展肩关节，测量腋中线与肱骨长轴的角度。内旋：仰卧位，肩关节紧贴床面，外展90°(不能外展90°者尽可能外展最大限度)，曲肘90°，前臂旋前位，倒向床脚，以肘关节为轴心，测量前臂轴线与水平垂线夹角。内收：采用双手摸背(Hand behind back HBB)，坐位，反手用双手拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，测量出两手指尖距离差值(cm)，距离越小说明肩关节ROM越大[8]；外旋：上臂紧贴腋中线，曲肘90°前臂旋前位，外旋前臂，以肘关节为轴心，测量前臂与矢状面夹角。选取上述6个方面活动度[9]。

2 结果

2.1 两组VAS评分及肩关节UCLA评分 治疗4 W时，患者肩关节疼痛VAS评分低于治疗前(P<0.05)；治疗4周后肩关节UCLA评分高于治疗前(P<0.05)，见表1。

2.2 两组肩关节活动度ROM比较 肩关节活动度屈伸、外展、内外选各项指标均大于治疗前(P<0.05)；肩关节内收HBB值治疗后较治疗前减小，肩关节内收ROM增大(P<0.05)，见表2。

时间点例数VAS评分/分UCLA评分/分治疗前305.15±1.0520.43±4.06治疗后302.77±1.04*28.76±3.88*

注：与治疗前比较，*P<0.05。

时间点例数前屈/°后伸/°内收/cm外展/°内旋/°外旋/°治疗前3065.57±11.4223.58±9.1411.98±3.0861.00±5.8921.00±5.6321.73±5.02治疗后3095.21±10.29*33.16±14.52*9.89±2.45*79.44±11.76*36.67±7.33*36.27±9.29*

注：与治疗前比较，*P<0.05。

3 讨论

肩周炎是中医骨科常见疾病，目前主要治疗方式还是口服消炎药物治疗，急性发病的予激素类药物封闭注射治疗，容易复发，对患者症状往往只有短期改善，且口服抗炎药物副作用较大，肩周炎患者多为中老年，胃肠系统较年轻人差，临床不良反应较多。针对急性期患者多采用注射镇痛药物治疗，虽然镇痛效果显著，但仅能缓解疼痛症状，肩关节活动功能无改善，且作用效果不持久[10]。中医学讲究从整体观出发，重视辨证施治，目前对肩周炎治疗效果明确的中成药较少，当归四逆汤加减中，当归为君药，以补血活血为主，补肝血之不足，活经络之瘀血；桂枝、细辛共同温阳散寒，达到补正祛邪的目的，芍药既除经络之瘀痹，寒热疝瘕，又可补益脾气以助祛湿，体现了此方攻补兼施的特点。同时桂枝、芍药、大枣和炙甘草又体现了阴阳同补，阴阳既济的特点，达到解肌表和营卫的作用。用通草以通利九窍血脉关节的作用，同时去除湿邪。方中羌活、独活共用，一上一下，也同“蠲痹汤”中散寒祛风，胜湿止痛之用，方中加荆芥、防风，以去表邪，通经络。此方中温补药多，为防温补过盛，予丹参清药物之热，同时增强祛瘀之效。若痛甚者，加延胡索增强止痛之功效。肩关节的功能锻炼能帮助肩关节松解挛缩的组织，进而增加肩关节活动度和功能，有研究表明，肩周炎患者进行功能锻炼还能减轻肩周炎出现的疼痛[11]。

肩周炎因为随着年龄的增长，肩关节周围滑囊和解剖结构的退化、变性，导致肩关节周围组织粘连，继而活动时疼痛和主动及被动活动范围减少，本研究也主要从疼痛和活动度两方面指标入手，采用比较主观的VAS评分和客观的肩关节ROM，目前对肩关节功能评分标准多种多样，本次研究样本量不多的情况下，选择与年龄、职业等相关性小的评分系统，既要兼顾全面性又要选择可操作简易的评分系统，医生往往从临床方面客观评价肩关节，有时会忽略患者的主观感受，对于肩关节习惯性脱位的患者，可能肩关节稳定性比肩关节活动度更为重要，对于年龄大的患者，肩关节活动度可能没有年轻人高，所以还要兼顾主观与客观评价，因此选用UCAL评分系统评价肩关节功能最为合适。

综上所述，当归四逆汤加减联合功能锻炼治疗肩周炎风寒湿型具有较好的疗效，对缓解疼痛、改善肩关节活动范围和促进肩关节功能恢复有明显疗效，为患者提供了一种更有效的治疗药物，值得临床推广应用。