血流储备分数结合心脏磁共振评估冠状动脉慢性完全闭塞病变血运重建适应证初探

李其勇 杨佼 陶剑虹

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusions，CTO）病变在冠状动脉造影阳性患者中比例高达15%～30%［1-2］。CTO病变行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）难度大、并发症多，是PCI要攻克的最后堡垒。有证据表明，对CTO病变成功的血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛，提高左心功能，并可改善临床预后［3］。但也有研究显示，对此类患者行PCI与单纯药物治疗相比并不具有优势［4-6］。因此，术前评估CTO病变的开通价值和适应证至关重要。

决定CTO病变开通后患者是否获益的关键是心肌存活数量和侧支循环供血能力。正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET-CT）是无创评估存活心肌的金标准，但费用高且具有一定的电离辐射风险。心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）成像检测CTO病变患者的心肌活性与PET-CT检查相比具有较高的一致性、敏感度和特异度［7］。临床上对侧支循环功能的检测方法较少，血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是冠状动脉狭窄功能性评价的公认指标，是真正决定冠状动脉狭窄病变是否需要血运重建的金标准，但对于侧支循环的检测以及对CTO病变的价值目前尚不清楚。本研究旨在探讨FFR检查在CTO病变患者中的检测价值及与CMR评估存活心肌检查之间的关系。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

选取2018年7月至12月四川省人民医院冠状动脉造影显示存在CTO病变的患者32例。入选标准：（1）冠状动脉造影显示至少存在一支CTO病变血管；（2）愿意接受CTO-PCI及随访；（3）CTO-PCI前同意CMR检查；（4）CTO病变开通后同意FFR检查。最终仅19例患者成功完成CTO-PCI和全部检查及随访。排除标准：（1）CTO病变远端血管直径小于2 mm；（2）无侧支循环，无法显示和评估CTO病变远端血管情况；（3）哮喘或对腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）过敏者；（4）因体内含金属器材或临床情况不适合行CMR检查者；（5）具有其他PCI禁忌证的患者。本研究CTO病变定义为心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流分级＞0级，仍视为完全闭塞病变。所有患者冠状动脉造影时需清楚暴露CTO病变及侧支循环情况，侧支循环分级按Rentrop标准：0级，没有任何可见的侧支循环；1级，侧支循环可以充盈CTO病变血管的分支；2级，侧支循环可以部分充盈CTO病变血管的主支；3级，侧支循环可以完全充盈CTO病变血管的主支，且对比剂充盈和排出时间正常。在PCI术前完成CMR及其他常规检查。所有患者术前均签署手术知情同意书。

CMR检查时对左心室各个心肌节段进行室壁运动及延迟强化透壁程度评分［7］。室壁运动评分：1分，运动正常；2分，运动减低；3分，无运动；4分，反向运动。区域性室壁运动积分指数（regional wall motion score index，RWMSI）定义为各血管供应区域所有心肌节段室壁运动评分相加后除以节段数。延迟强化透壁程度评分按照延迟强化的心肌厚度占全层室壁厚度的百分比进行划分：1分，无延迟强化；2分，1%～24%；3分，25%～49%；4分，50%～74%；5分，≥75%。以各血管供应区域延迟强化透壁程度评分最高值代表该区域延迟强化透壁程度，并计算左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 手术方法 所有患者均采用双动脉入径，常规双侧造影再次评估CTO病变及侧支循环情况。手术策略参照亚洲、太平洋地区和中国CTO俱乐部推荐的CTO病变介入治疗入径实施［8-9］。术中具体策略由有经验的介入医师自行决定，采用正向导丝更替技术、逆向导丝更替或正逆向导丝对吻技术、正向夹层再进入（antegrade dissection reentry，ADR）技术以及反向控制性正向和逆向内膜下循径（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，Reverse CART）技术等，PCI术后造影显示CTO病变血管残余狭窄小于20%且TIMI血流分级Ⅲ级认定为手术成功。

1. 2. 2 FFR测量 所有患者行PCI术前均建立左侧肘正中静脉通道，每次测量前均于冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg以防止冠状动脉痉挛，FFR值稳定后再经左侧肘正中静脉注射140 μg/（kg · min）的ATP诱导最大充血。常规测量主要供体血管在CTO病变开通前和支架后FFR值。当导引导丝正向通过闭塞病变或通过侧支逆向到达闭塞段远端后，跟进微导管并交换压力导丝至闭塞病变远端，测量CTO病变远端血管FFR值；支架置入后，经正向指引导管再次测量原CTO病变远端同一部位FFR值。

1. 2. 3 临床随访 患者的基线特征、手术数据均由专职人员输入数据库。术后2周、4周、3个月门诊随访心绞痛情况，术后3个月时复查超声心动图了解LVEF情况。

1. 3 统计学分析

本研究采用SPSS 22.0进行数据统计和分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数（比）描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者基本情况

32例CTO病变患者中29例采用经右侧桡动脉+右股动脉入径，3例因桡动脉穿刺失败选用双侧股动脉入径。2例患者未在PCI术前完成CMR检查，9例患者因费用问题拒绝FFR检查，2例患者因PCI术中冠状动脉夹层血肿明显未成功完成，最终仅19例患者成功完成CTO-PCI术和FFR测量。19例患者一般资料、冠状动脉造影特征和CTO病变开通方法等详见表1。

表1 19 例患者一般资料、冠状动脉造影特征及CTO 病变开通方法

2. 2 CTO-PCI前后FFR变化及3个月随访时心功能情况

与CTO-PCI前相比，CTO-PCI后侧支循环Rentrop分级显著下降，多为0～1级，主要供体血管FFR和CTO病变血管FFR值均显著增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。3个月随访时LVEF较CTO-PCI前有所改善，差异有统计学意义［（51.32±11.72）%比（43.82±10.56）%，P=0.038］。但心肌延迟强化透壁程度＞75%和RWMSI＞2.0的5例患者CTO-PCI后FFR仍＜0.8，且主要供体血管FFR在CTO-PCI前后无显著变化［（0.88±0.12）比（0.91±0.09），P=0.352］，3个月随访时LVEF亦无显著改善［（31.25±8.18）%比（33.31±10.69）%，P=0.177］。

表2 CTO-PCI 前后FFR 变化

表2 CTO-PCI 前后FFR 变化

注：CTO，慢性完全闭塞；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；FFR，血流储备分数

项目 CTO-PCI 前 CTO-PCI 后 P 值主要供体血管FFR 0.81±0.12 0.88±0.09 0.031 CTO 病变血管FFR 0.41±0.08 0.85±0.10 0.015

3 讨论

在CTO病变中，主要供体血管不仅供应自己支配的心肌区域，还通过侧支循环供应CTO病变远端区域心肌。Galassi等［10］发现CTO-PCI后患者主要供体血管FFR值较术前升高，认为CTO病变开通后侧支循环血流减少或关闭与灌注心肌数量减少有关。本研究也发现CTO-PCI后侧支循环Rentrop分级大多降为0～1级，患者主要供体血管FFR值较术前升高，与上述研究结果一致。

本研究中，CTO病变开通前通过前向或逆向测得的FFR值实际上是所有供应CTO病变远端侧支FFR的总和（包括造影可见或不可见的侧支），结果显示尽管有良好的侧支循环，CTO-PCI前FFR仍处于极低的状态，平均（0.41±0.08），这与Sachdeva等［11］的研究结果相似，提示绝大多数CTO病变血管存在着远端缺血，侧支循环仅为CTO病变远端的心肌提供重要却非常有限的保护［12］。本研究中PCI后CTO病变血管FFR值均能显著增加，并处于较高水平（0.85±0.10）。但遗憾的是，PCI术后并非所有的CTO病变血管都能获得预期的FFR值，尽管血管残余狭窄均小于20%，FFR平均值仍低于0.9，甚至有5例患者FFR值低于0.8。最近的几项关于非CTO病变的FFR研究表明，PCI术后即刻FFR值对预后具有重要意义，较低的FFR可能是弥漫性病变、负性重构或支架段远端残余病变的结果［13-15］。Karamasis等［16］研究发现低FFR值还可能与CTO病变血管PCI术方法有关，ADR技术常常会造成较大的血管损伤，导致较大和较长的血管夹层和血肿，引起较低的FFR，同时也会增加支架的置入长度，但4个月随访时FFR均较前显著增加。CTO病变远端血管弥漫性病变、负性重构以及操作过程中夹层血肿均较为常见。本研究的FFR值与Karamasis等［16］结果一致，但未完成随访时的FFR测量。

CTO病变患者血运重建最重要的目的是改善左心功能和预后。Megaly等［17］的荟萃分析显示34项观察性研究的2735例患者在平均7.9个月的随访中，成功的CTO-PCI使LVEF增加3.8%，其中15项研究的1248例患者CTO-PCI术后3个月LVEF增加4.3%。Euro-CTO研究［6］及EXPLORE研究［5］的1年随访结果也显示出CTO-PCI能够改善患者生活质量及心绞痛症状。本研究显示在3个月的短期随访中，CTO-PCI术后LVEF较术前有所升高，结果与上述多数研究一致。由于CTO病变血管供血区域存在一定数量的存活心肌，血运重建后原血管恢复血流灌注，冬眠心肌缺血缺氧得到改善，逐步恢复其原有功能，进而改善左心功能。另一方面，有研究显示，与单纯药物治疗相比，CTO-PCI并不能改善左心功能和远期预后［5-6］。由于CTO病变供血区域存活心肌数量与CTO-PCI预后密切相关，因此PCI术前评估存活心肌数量、判断心肌缺血程度以明确CTO病变开通的价值和适应证至关重要。PET-CT是无创评估存活心肌的金标准，但费用高且具有一定的电离辐射风险。既往研究结果证实，LVEF的改善仅限于CMR显示的心内膜下心肌梗死患者，而对于透壁性心肌梗死患者，血管再通对心功能和预后并无明显的改善作用［18-19］。Bucciarelli-Ducci等［20］研究显示，CTO病变血管供应区域CMR显示节段延迟强化透壁程度＜75%的患者，CTO-PCI后3个月后复查CMR显示CTO病变血管供应区域灌注显著改善，LVEF有明显改善。本研究中多数患者CTOPCI后左心功能都有所改善，但有5例患者尽管CTOPCI后远端未见明显残余狭窄和夹层血肿等，FFR仍低于0.8，且3个月随访时LVEF并未增加，同时CMR显示节段延迟强化＞75%室壁厚度（5例均为全层透壁强化），RWMSI均＞2.0，提示CMR延迟强化＞75%室壁厚度或/和RWMSI＞2.0或许可作为CTO-PCI术前评估存活心肌和CTO病变开通价值和适应证的重要指标。但由于样本量太少，无法进行分组统计分析，进一步的观察研究仍在继续进行中。