桡骨远端关节内骨折术后发生切口感染的相关危险因素分析

王洪庆，朱燕宾，宋利华，白庆兵，马天骁，王冬月

(1.冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院骨八科，河北 邢台 054000；2.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北 石家庄 050051)

桡骨远端骨折是创伤骨科及手外科最为常见的损伤类型之一，约占成人全身骨折的4.5%，占60岁以上人群骨折的12%[1-2]。老年人中摔倒是引起桡骨远端骨折的主要原因，但在青年人中高能量所致桡骨远端骨折屡见不鲜，骨折类型更为复杂、稳定性较差，多伴有不同程度的软组织损伤。切开复位内固定尤其是掌侧锁定板的应用已经成为治疗此类骨折的标准术式，但对于不同损伤类型不同的手术方式仍有很大的空间，比如外固定、克氏针以及多个方式合并应用。目前，文献报道手术治疗桡骨远端关节内骨折疗效较为满意，患者在早期活动、恢复关节活动度以及日常生活能力方面均优于非手术治疗，但在术后并发症方面却多有报道[3-5]。切口感染属于术后感染的一种常见院内感染，不仅延长患者切口愈合时间、住院时间，增加治疗费用[6]，而且易发展成骨髓炎，使患者腕关节功能面临丧失的危险，严重者引发全身感染，威胁患者的生命安全[7]。积极预防和控制患者术后感染是外科领域最重要的一项课题，对于减少家庭负担以及国家医疗支出具有重要意义。作者查阅相关文献，发现目前关于探究桡骨远端关节内骨折术后发生切口感染的研究较少，其临床意义并未引起骨科医师以及研究者的重视。因此，本研究分析桡骨远端病例的术周及检验资料，探究影响桡骨远端关节内骨折患者术后发生切口感染的危险因素，为预防此类并发症提供证据支持，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年1月1日—2018年6月30日在我院行手术治疗的桡骨远端关节内骨折患者627例的临床资料。纳入标准：①患者年龄≥18岁；②影像学检查诊断为桡骨远端关节内骨折；③接受手术治疗。排除标准：①患者年龄<18岁；②陈旧性桡骨远端骨折(受伤至手术间隔>1个月)；③病理性骨折或肿瘤所致骨折者；④术前有认知障碍、意识不清不能配合者；⑤酒精依赖或精神类药物滥用史者；⑥术前确诊已有感染者。

1.2切口感染诊断标准 切口感染依据2017年颁布的美国疾病防治中心(Centers for Disease Control,CDC)诊断切口感染修订版，依据病历中对术后切口的描述进行判断。将感染分为浅感染和深感染。浅感染定义为术后1个月内发生的累及皮肤和浅筋膜的感染，症状表现为切口红、肿、热、痛，口服抗生素或局部切口换药护理即可痊愈，无需手术干预。深感染定义为发生于内固定术后1年内的感染，累及深筋膜及以下组织，切口表现为早期裂开、化脓、底部皮下瘘道形成、脂肪液化，全身可有体温升高、寒战等表现，切口分泌物经细菌培养阳性。

1.3术周及化验资料调取 课题组有3名调查员分别负责调取患者的电子病历、影像学资料和实验室检验指标，收集数据。包括性别、年龄、身高、体重、居住地(城市或农村)、受伤机制、侧别、损伤类型(闭合、开放伤，并将开放伤按照Gustilo分类系统进行分级)、骨折AO分型(B或C型)；生活方式(吸烟、饮酒)及基础疾病(糖尿病、高血糖、心脏病、风湿免疫类疾病、脑血管疾病)。麻醉和手术相关资料：术前等待时间、手术时机(急诊或者择期手术)、美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、术中失血量、手术时间、麻醉方式、术后应用引流、术后应用抗生素等。实验室检验指标：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞、血红蛋白、血小板和血清白蛋白等。

1.4变量定义及分组 将体重指数(body mass index,BMI)按照适合国人的标准分为5组：体重不足(BMI<18.5)、正常(BMI 18.5～23.9)、超重(BMI 24.0～27.9)、肥胖(BMI 28.0～31.9)和病态性肥胖(BMI>32.0)[6]。术前等待定义为从受伤至手术的间隔。受伤机制进一步分类为低能量损伤(平地摔倒所致骨折)和高能量损伤(高处坠落、车祸、锐器伤、机械压伤)。将手术时间按照百分位进行分类，即以80%位列为截断点，超过80%位点为手术时间延长。

1.5统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验、单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。影响因素确定采用多因素Logistics回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不同临床指标切口感染发生率比较 627例患者发生切口感染42例，切口感染发生率为6.7%，深感染11例(1.7%)，浅感染31例(5.0%)。感染发生于术后1～64 d，中位发生时间7.5 d，感染发生时间有较大变异。不同年龄、BMI、吸烟状态、糖尿病、风湿免疫疾病、骨折AO分型、骨折类型、手术时机、ASA分级、手术时间、术前血红蛋白水平以及白蛋白水平桡骨远端关节内骨折患者术后发生切口感染发生率差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 不同临床指标桡骨远端关节内骨折术后 切口感染发生率比较 Table 1 Comparison of rate of SSI for different variables following surgeries of distal radius fractures (例数，%)

表1 (续)

*红细胞参考范围:女性3.5～5.0×1012/L;男性4.0～5.5×1012/L #血红蛋白参考范围:女性 110～150 g/L;男性120～60 g/L

2.2多因素Logistics回归分析 以骨折术后发生感染为因变量，以2.1项中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistics回归分析，结果显示：吸烟、开放骨折GustiloⅡ～Ⅲ型、手术时间>130 min和术前白蛋白水平<35 g/L是桡骨远端关节内术后发生切口感染的影响因素。见表2，3。

表2 变量赋值表Table 2 The value assignment for each Variable

表3 术后切口感染相关危险因素的多因素Logistics回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of related factors associated with postoperative incision infection

3 讨 论

桡骨远端关节内骨折术后发生切口感染是个棘手的问题，一直困扰骨科医生。了解发生切口感染的基本流行病学特征，并有目的地根据患者自身所携带的相关危险因素建立系统的预防体系是预防此类并发症的关键，也是临床流行病学的基本任务。但是，翻阅文献此类研究目前仍非常少见。本研究所在医院为骨科专科医院，有足够的病例资料进行归纳总结，找出影响桡骨远端关节内骨折术后发生切口感染的相关危险因素。

本研究结果显示，桡骨远端关节内骨折术后切口感染发生率为6.7%，与之前报道的其他部位骨折术后感染发生率较为一致，与程海霞等[8]报道的感染率相比要低得多，这可能与纳入的病例资料特征差异相关。在其研究中，纳入的桡骨远端骨折损伤程度更为严重，均为AO分型系统C型骨折，且C3骨折类型占到总数的40%左右；另外，纳入的骨折人群均经切开复位锁定板加压内固定治疗，这些均会增加骨折周围软组织的损伤程度，导致更高的感染发生率。Wang等[9]研究指出，切开复位锁定钢板加压内固定作为侵入性手术会加剧骨折周围组织的二次损伤，从而降低患者切口周围抵抗感染的能力，增加感染风险。尽管本研究多因素回归分析并未得出锁定板内固定是发生切口感染的危险因素，但并不能忽略其在感染发生中的角色。

桡骨远端骨折术后发生切口感染的时机对于预防和干预很有临床意义。本研究发现，发生切口感染的中位时间在术后1周，因此在术后第1周内密切关注切口并进行良好的切口换药、减少甚至避免刺激性食物或饮料摄入、保持室内干燥通风环境对于预防切口感染很有必要。开放骨折作为一个共识危险因素，其在感染发生过程中的角色与临床机制在之前文献中得到阐明[6，10]。本研究结果显示，GustiloⅡ～Ⅲ型损伤是术后切口感染的影响因素。因此，如何选择有效的方式和时机进行清创以最大限度地优化已受损的软组织是处理开放伤的核心问题。目前主要措施包括迅速开放伤分级、彻底多次清创以及临时外固定等，有利于软组织恢复，为最终内固定节约时间。本研究并不能对开放伤这几个要素的角色问题分层次阐述，一方面是由于本研究为回顾性性质，此类变量记载不详(开放伤分级)；另一方面也由于本研究的样本量较小，只有11例进行了临时外固定，不足以产生统计显著性。因此，未来需要前瞻性大样本队列研究以确定清创时机、清创次数以及外固定何时开始应用、应用的持续时间等对切品感染的作用。

除了开放伤外，患者的自身疾病状态、不良生活习惯及手术操作等因素均会对切口感染产生影响。本研究结果显示，糖尿病、吸烟、手术时间延长及术前白蛋白水平<35 g/L是切口感染的影响因素。糖尿病患者微循环受到损害，皮肤表面糖分较高，加之创伤后应激性糖水平增高，极易导致切口感染的发生[11-12]；因此术前充分评估患者的血糖状态，对糖尿病患者常规监测糖化血红蛋白值，区分慢性高糖状态还是创伤应激性高糖对于住院期间的医疗干预策略意义重大。同时，对吸烟患者从入院起即强制戒烟，这对于减少切口感染的发生非常有必要。之前有临床研究和荟萃分析指出，短期戒烟也能够明显降低感染率[13-15]。骨科手术荟萃分析[16]探究了白蛋白降低与感染的关系，本研究所得结论与之一致。术前营养状态不仅对切口愈合有直接的关系，补给切口愈合所需的各种蛋白和氨基酸成分，也是机体能否发挥免疫抵抗能力的关键，术前优质蛋白供给也是一个很重要的考虑。手术时间延长是影响术后并发症的重要变量，也属于各种因素交杂所致的一个结果，如患者肥胖(分离组织以及内固定物定位更耗时)、夜间手术(参与者较少以及术者精力和体力较差)、术者经验及技巧不足、患者合并基础疾病较多等，但这些因素大多不可调。因此，采用优化手术流程、根据患者自身疾病条件合理制定出最优手术方案、复杂手术更倾向于年资高者等举措，在不影响手术质量的前提下缩短手术时间，减少感染等并发症的发生。

本研究的最主要缺点就是回顾性设计，不能保证在收集资料方面的完全准确无误。一方面，通过回顾患者病历进行查阅的资料信息，对患者的某些主观汇报变量如疾病状态无从验证；另一方面，无法对一些指标进行量化，例如每天吸烟的量及患者吸烟持续时间，必然对感染等并发症的影响不同。本研究的另一个缺点是无法对患者感染的后续状态进行追踪，尤其是感染对腕关节功能的影响无从得知。因此，尚需大样本前瞻性研究验证结论并继续对感染的影响进行探索。