D-二聚体动态监测对髋关节置换术后DVT的预测价值

聂广龙，马文海，李永旺，刘殿奎，张 谦

(1.承德医学院研究生院，河北 承德 067000；2.河北省保定市第一中心医院骨三科，河北 保定 071000)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是全髋关节置换术后常见并发症，若栓子脱落，可能形成肺动脉栓塞，导致生命危险。有相关文献指出,髋部骨折DVT发生率为12.33%～57.23%[1-2]，全髋关节置换手术后DVT发生率为17.96%～33.00%[3-4]，有较大差异，这与手术病因、检测方法、统计DVT的类型(单纯DVT或DVT结合肺栓塞)等有关。虽然D-二聚体监测可以有效地排除DVT发生[5]，但D-二聚体动态变化对DVT的预测尚无准确定论与定性。本研究旨在通过研究因髋部骨折行髋关节置换术后血浆D-二聚体动态变化与DVT形成关系，评估D-二聚体对髋关节置换术后DVT形成的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年9月—2018年3月在河北省保定市第一中心医院骨三科因股骨颈骨折行髋关节置换术的患者94例进行了回顾性研究。所有患者术前均行双下肢动静脉彩色多普勒超声检查(排除术前有静脉血栓的患者)。所有患者由同一术者完成手术。围手术期根据国内血栓预防指南给予常规预防方案：①基本预防措施,包括术后抬高患肢，促进静脉回流，早期功能锻炼，踝泵锻炼，围手术期适当补液避免血液浓缩等；②物理预防措施，包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等；③药物预防,常规剂量皮下注射低分子肝素抗凝治疗(术前12 h停用)等[6]。监测患者术前、术日、术后第1，2，3，6，9，12天血浆D-二聚体值，所有患者术前及术后第2，5天行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，出现D-二聚体显著升高时，即刻行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，彩色多普勒超声检查无法确诊的病例行双下肢血管造影检查。记录血浆D-二聚体指标变化与血栓形成的时间。河北省保定市第一中心医院骨三科自2015年计划实施无痛病房，2017年无痛康复计划正式完善，所有患者根据疼痛分级不同给予不同镇痛方案并及时调整，所有患者术后无明显疼痛，无绝对禁忌证下均早期下地功能锻炼。根据有无发生DVT分为血栓组20例和无血栓组70例，2组性别、年龄、体重指数和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①以髋部骨折为病因行关节置换术患者；②年龄70～90岁，术前无DVT形成；③术前血常规检查无贫血，凝血四项、肝肾功能无异常。排除标准：①住院时间<14 d；②术后未规律监测D-二聚体；③术后输血患者(随着输血量的增加，血小板进行性减少[7])。

组别例数男性(例数,%)年龄(岁)体重指数手术时间(min)血栓组 2011(55.0)74.25±2.6426.12±4.1665.88±4.75无血栓组7441(55.4)74.14±2.4825.98±4.0364.13±5.06χ2/t值0.0010.0230.1361.051P值0.9740.8800.8910.308

1.3观察指标 监测血栓发生情况及时间，检测术后第1，2，3，6，9，12天的D-二聚体水平。

1.4患者管理 所有患者术前查双下肢深静脉彩色超声若无DVT，在无绝对或相对禁忌证情况下，除一般预防措施外，均在入院后给予物理预防及药物预防。药物预防是指在DVT诊断之前常规剂量皮下注射低分子肝素抗凝治疗。所有患者手术均由同一位高年资主任医师为术者完成，并均术中仔细止血。术后监测D-二聚体水平，下肢肿胀或压痛，氧饱和度。没有明确的标准或明确的指南来确定根据D-二聚体变化哪些患者需要接受彩色超声检查，所有患者均于术前及术后第2，5天复查下肢深静脉血管彩色超声，D-二聚体水平显著升高时考虑静脉血栓栓塞的可能性增高，即刻行彩色多普勒超声检查；出现小腿腿围较对侧增加>3 cm或延深静脉走形的局部压痛时，即刻行彩色多普勒超声检查[8]；患者出现呼吸困难、血压下降及血氧饱和度下降等疑似肺栓塞症状即刻行肺动脉增强CT检查。D-二聚体水平用乳胶凝集法测定，采用相同的试剂，正常的D-二聚体水平是根据试剂制造商提示得出，为1 mg/L。

1.5统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验和重复测量数据的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；绘制ROC曲线，以ROC曲线下面积评估血浆D-二聚体水平对DVT的预测能力。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1D-二聚体显著升高时间及最终确诊数 35例(37.2%)患者由于D-二聚体水平显著升高(升高4倍以上)考虑静脉血栓栓塞行彩色多普勒超声检查，19例患者证实DVT，3例彩色多普勒超声检查结果显示深静脉管径增宽，无法确诊，给予查双下肢血管造影，确诊1例(出现在第3天)，1例D-二聚体无明显增高，在第5天复查时发现DVT，最终共20例患者确诊为DVT。在第2天复查彩色多普勒超声时发现DVT 3例，第5天复查时发现DVT 1例，所有D-二聚体显著升高的 35例患者，即刻行彩色多普勒超声检查(除第2天、第5天常规复查)，共发现19例明确DVT， 35例D-二聚体显著增高病例中11例在术后第3天升高，确诊7例。在整个队列中，DVT发生率为21.3%(20/94)。D-二聚体在第1,3,6天显著升高，患者DVT发生率明显升高，术后第3天出现D-二聚体显著升高时，血栓发生率达到最高值。术日至静脉血栓栓塞症诊断的中位时间为3 d(图1)。

图1 D-二聚体显著升高时间及最终确诊数

Figure 1 D-dimer significantly increased time and the final number of diagnoses

2.2D-二聚体水平随时间变化趋势 所有髋部骨折行关节置换患者(包括血栓组和非血栓组)术前D-二聚体整体水平高于正常值；血栓组患者术前D-聚体整体水平均值升高2倍以上；所有患者术后3 d内D-二聚体整体呈上升趋势，峰值出现在第3天，血栓组上升趋势更显著，相对无血栓患者，血栓组患者术后D-二聚体水平长时间(连续升高4倍以上>3 d)处于显著升高状态(图2)。

图2 D-二聚体水平随时间变化趋势

Figure 2 Trends in D-dimer levels over time

2.32组不同时间点D-二聚体水平变化比较 2组D-二聚体水平均呈升高再降低趋势，术后第3天达峰值，血栓组变化幅度较大,组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.4D-二聚体对深静脉血栓形成的诊断价值 绘制ROC曲线可以看出，与术日、术后第1，2，6，9，12天比较，术后第3天D-二聚体值的曲线拥有的曲线下面积更大，是有价值的检验变量。在ROC曲线上最左上角的点离参考线最远，具有最高的特异度和敏感度，可以作为诊断点。术日后第3天D-二聚体水平是从术日到DVT诊断的中位时间，显示精度适中；曲线下面积为0.856(95%CI：0.740～0.971，P<0.001)。最大约登指数为0.696，对应的cut-off值为6.23 mg/L(图3)。

组别 例数术前术日第1天第2天第3天第6天第9天第12天血栓组 201.95±0.782.76±1.294.29±3.424.91±3.246.68±3.955.88±3.174.63±2.115.75±2.44无血栓组 741.42±0.902.44±2.023.13±2.093.36±1.704.18±2.073.47±1.752.95±1.483.15±1.51组间 F值=21.201 P值<0.001时点间 F值=37.758 P值<0.001组间·时点间F值=5.185 P值=0.025

图3 D-二聚体对深静脉血栓形成的诊断价值

Figure 3 Diagnostic value of D-dimer for deep vein thrombosis

3 讨 论

本研究为回顾性研究，20例DVT患者均无高出血风险，无抗凝绝对禁忌证，在被诊断为DVT后立即接受抗凝治疗，给予低分子肝素100 U/kg，1次/12 h。所有患者均无症状和临床表现。队列中所有患者至出院无死亡病例。髋关节置换术后DVT发生率为21.3%(20/94)，平均在每5例髋关节置换患者中，就有1例在术后发生DVT且术后1～3 d发生率较高。近乎所有患者术后3 d内D-二聚体均呈升高趋势，且术后连续3 d升高4倍以上或术后第3天升高6倍以上者，DVT发生率显著增加。

有学者分析了骨科住院期间死亡患者的临床资料，发现死亡原因主要有呼吸系统衰竭、心功能急性失常、脑血管病、多器官功能失常、大量出血致休克以及肺部栓塞等，其中肺栓塞是导致骨科患者死亡的重要因素[9]。根据英国彼得伯勒最新文献统计，髋部骨折患者术后48 h内病死率约为0.8%，病死率总体较低[10]。国内周斐[11]对1 893例髋部骨折患者的临床资料进行回顾性分析得出，老年髋部骨折后1年内病死率约为7.77%，但肺栓塞致死率高达28.57%。骨科患者术后病死率并不高，但肺栓塞是死亡的重要原因之一，而下肢DVT是肺栓塞的重要危险因素之一[12]。本研究未发现肺栓塞患者，无死亡病例。

Song等[13]研究发现髋关节置换术后患者DVT发生率为21.6%。也有学者研究得出，髋关节置换术后新发DVT发生率高于22.3%[1]。本研究结果显示，髋关节置换术后DVT发生率为21.3%，与之前的研究结果基本一致。

魏俊强等[14]研究显示，髋部骨折患者DVT高发期是伤后3 d和术后第1天。本研究结果显示，因髋部骨折行关节置换术后1～3 d DVT发生率较高。

DVT的诊断对患者术后恢复有重要意义。虽然超声检查可在床边进行，无创无造影剂，但是其准确度及敏感度有所欠缺，主观性及操作、诊断能力的差异导致不同年资医师得出的诊断准确度有所差异，动态检查又过于浪费医疗资源。肺动脉增强CT和下肢血管造影，与超声检查相比在DVT和肺栓塞的检查中具有优势，诊断准确率高，但价格昂贵、操作复杂，不可作为常规检查。肺动脉增强CT和下肢血管造影并不是所有患者都需要进行的检查，但血浆D-二聚体是骨折患者常规检查项目，可用于DVT筛查，且较超声检查更便捷，更适用于动态筛查。多数学者认为血浆D-二聚体监测对DVT诊断具有较高的敏感度及准确度[15-16]。也有部分学者提出，骨科术后切口愈合不可避免的伴随着纤维蛋白的溶解，会导致D-二聚体水平升高，因此D-二聚体筛查是无意义的[17]。而本研究结果显示，近乎所有患者术后3 d内D-二聚体均呈升高趋势，但术后连续3 d升高4倍以上或术后第3天升高6倍以上者，DVT发生率显著增加，应行超声检查明确诊断，并适当增加复查频率。因此髋部骨折行关节置换术后D-二聚体持续动态监测是必要的，且术后第3天D-二聚体水平可以作为DVT的一个有用预测指标，有助于确定是否有必要进一步行诊断性检查(下肢血管造影等)，以及时诊断及治疗DVT。

本研究存在一定局限性。第一，对D-二聚体水平升高没有指南表明具体升高多少倍有临床参考意义，根据试剂说明，D-二聚体<0.5 mg/L时不考虑血栓可能，术后第1天D-二聚体≤5.915 mg/L不考虑血栓形成可能[18]，且D-二聚体辅助诊断价值与患者年龄有着很大的关系，部分学者建议采用年龄乘以0.01 mg/L作为参考的截止值[19]，关于D-二聚体除外血栓形成的截止值尚无准确定论，且有研究表明D-二聚体与损伤程度有较大联系[20]。本研究在D-二聚体水平升高4倍时复查双下肢血管彩色超声，被认为是本回顾性研究的薄弱环节。尽管没有因D-二聚体升高复查双下肢深静脉血管彩色超声的患者，且在第2，5天常规复查彩色超声时仅1例患者发现DVT(占5%)，这可能与D-二聚体检测方法及彩色多普勒超声操作技术或之前检查时假阳性有关，但并非所有患者均行双下肢血管造影检查并以此为金标准，未发现DVT患者仍不能排除血栓形成可能。第二，只统计了短期内DVT的结果。虽然髋关节置换术后DVT发生率术后早期最高，但是本研究仍有一些患者可能在发现DVT前出院。第三，所有患者预防血栓形成和DVT抗凝治疗药物起始剂量均采用相同的计算方式，未考虑肝功能等影响因素，因此，需进一步完善预防及治疗方案。

总之，动态监测D-二聚体变化对血栓预测有重要意义，第3天D-二聚体水平可以作为DVT的一个有用预测指标。