2019欧洲胃肠道内镜学会结肠镜检查肠道准备指南解读

都 贤，时晓冬，牛巍巍，张晓岚

(河北医科大学第二医院消化内科，河北省消化病重点实验室，河北省消化病研究所，河北 石家庄 050035)

随着内镜技术的普及，结肠镜检查越来越受到人们的重视，而肠道准备好坏直接影响结肠镜检查效率，国内外关于肠道准备的研究越来越多，肠道准备的指南亦频频更新。2019年7月，欧洲胃肠道内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)更新发布了结肠镜检查的肠道准备指南[1]，该指南是对2013年版肠道准备指南的同名更新[2]，主要针对结肠镜检查前肠道准备的不同方面提出指导建议。笔者从肠道准备饮食限制、患者告知、用药时机、辅助药物、泻药选择和特殊情况等几个方面，对内镜诊疗相关肠道准备的措施进行解读，以期加深临床医护对新指南的认知和理解[1]，从而全方位地提高肠道准备质量，最大程度使患者获益。

1 建议在结肠镜检查前1 d应用低纤维、低渣饮食(强烈推荐，中等质量证据)

结肠镜检查前饮食非常重要，此次指南依然强调结肠镜检查前1 d进食低纤维、低渣饮食，与2013年颁布旧指南一致，并且新指南将推荐等级由弱推荐升级为强烈推荐。在临床试验中，人们通常将纤维摄入量<10 g/d定义为低渣饮食。一项纳入789例患者的临床研究证实，低渣饮食可以改善肠道准备的质量，并且不良反应较少；同样一项纳入9个随机对照试验(randomized controlled trial，RCT) 的Meta分析共纳入1 686例患者，研究同样证实结肠镜检查前低渣饮食有利于肠道清洁，并且耐受性好，不良反应小；而流食和低渣饮食2组在肠道清洁度上无明显差异，我国肠道准备指南亦推荐结肠镜检查前1 d进行低渣饮食，与欧洲的此次肠道准备指南相一致。

新版指南中低纤维饮食包括一些新鲜的去皮水果和煮熟的蔬菜(如苹果、胡萝卜)、奶酪、肉、鱼和白面包，而不建议将全麦面包、木瓜、糙米与一些水果和蔬菜(如橘子、蘑菇)一起食用；近期也有小量研究证实预包装饮食包可提高肠道准备的质量和患者对肠道准备的依从性以及满意度，与旧指南一致，但对检查前低纤维饮食的量未作具体推荐。

2 肠道准备前加强患者的宣教，可以提高肠道准备的质量(强烈推荐，中等质量证据)

新版指南推荐有效的肠道准备可显著提高结肠镜检查质量，有利于腺瘤和早期肿瘤的检查。为易于患者掌握和理解，指南强调肠道准备前应有专业人员积极对患者进行宣教，告知患者完整的肠道准备信息，包括肠道准备的重要性、饮食限制的时间和要求、泻药的使用时间、剂量和使用方案、不良反应的应对措施、依从性的重要性等，并提供书面指导(告知单、手册、图册等)，亦可通过联合电话短信进行肠道准备相关指导。新版指南特别提出肠道准备宣教视频或宣教网站可改善患者的肠道准备质量，提高息肉检出率，增加盲肠插管率，提升患者满意度。此外，国内微信和微信小程序的使用，可对患者的就诊时间、肠镜检查前饮食及泻药的用法用量进行实时指导，让患者主动参与肠道准备过程，从而有效提高患者的依从性和肠道准备质量。

3 肠道准备前的辅助用药

3.1不建议肠道准备前常规使用促动力药物(推荐等级低，低质量证据) 在肠道准备中，常用的促动力药物包括芦比前列酮、伊托必利和莫沙必利等；鲁比前列酮为新型的氯离子-2通道激活剂，可促进肠道分泌和蠕动。三项RCT研究中仅一项RCT研究证实芦比前列酮可以提高肠道准备的效率，但研究同时指出芦比前列酮确切的效果仍需要进一步大规模试验加以证实。莫沙必利是临床上较为常用的促动力药物，一项RCT研究证实莫沙必利仅仅能够增加左半结肠肠道准备的效率。伊托必利在肠道准备前应用亦有研究，结果提示在肠道准备前应用伊托必利，在息肉检出率和不良事件发生率方面与对照组均无明显差别。因此，ESGE仍然不建议常规应用促动力药，与旧版指南一致，但证据水平由中等质量证据降至低质量证据。

3.2建议在肠道准备中加入西甲硅油(推荐级别低，中等质量证据) 与旧版指南一致，证据水平由高质量证据变为中等质量证据。西甲硅油/二甲硅油主要通过直接作用于气泡的表面，降低其表面张力，使气泡破裂释放，最后通过肠道蠕动排出。在肠道准备过程中适当应用西甲硅油可有效减少气泡的产生，从而提高肠道准备质量，并有助于提高患者检查时的舒适度和减轻患者内镜检查后的腹胀程度。用法推荐：西甲硅油30 mL，可与最后一份泻药同时服用，或者于泻药服用完成后30～60 min内服用；也可选用二甲基硅油，但口服西甲硅油的最佳剂量未作具体推荐。

新指南同时指出肠镜检查的过程中应通过活检通道直接注入肠腔，而不建议使用附送水通道给药，因为西甲硅油容易在结肠镜的通道内形成一层生物膜，活检孔道可通过内镜清洗消毒去除生物膜，而附送水孔道无法清洗。因此，不建议应用西甲硅油由附送水孔道注入。

3.3不推荐肠道准备过程中进行灌肠处理(强烈推荐，中等质量证据) 一项RCT研究证实在标准的肠道准备中进行灌肠并不能提高肠道清洁的程度，另一项RCT同样证实5 d的口服营养补充剂和灌肠方案也不能提供足够的肠道清洁。因此，新版指南依然强调在标准肠道准备中加入灌肠并不能改善肠道清洁的程度，反而降低了肠道准备的接受度，与旧版指南一致。

4 肠道准备过程中泻药的应用时机

4.1建议择期肠镜检查者应选择分次给药方案(强烈的推荐，高质量的证据) 大量的临床试验证实分次口服行肠道准备可提高肠道清洁程度，有利于提高腺瘤检出率和肿瘤的诊断率，并且患者复查结肠镜的意愿明显高于单次口服泻药组。因此，新版指南依然推荐择期行肠镜检查患者应采用分次给药的方案，与旧版指南一致。

4.2建议对下午行结肠镜检查的患者，推荐选择当日肠道准备的给药方案(强烈推荐，高质量证据) 多项研究证实下午行结肠镜的患者，选择当日口服泻药患者与选择分次口服泻药的患者进行比较，当日单次口服泻药组不但腹胀的症状较轻、睡眠质量较好，并且肠道准备好坏、患者耐受性及腺瘤检出率方面均与分次口服泻药组差异无统计学意义。因此，新版指南强调，对于下午行结肠镜检查的患者，推荐应用当日口服泻剂的方案。

4.3建议无痛结肠镜检查前至少2 h完成肠道准备(强烈推荐，中等质量证据) 许多医师特别是麻醉科医生担心第二次应用泻剂时间与结肠镜检查开始时间间隔如果过短，会增加引起吸入性肺炎的风险。但众多试验均证实禁食水的时间与吸入性肺炎发生并不相关，另外分次口服泻剂胃内存留的液体与结肠镜检查前1 d禁食相同。因此，此次指南结合美国麻醉协会的指南意见，推荐结肠镜检查开始前至少2 h完成肠道准备。

5 肠道准备过程中泻药选择

5.1建议使用高容量或低容量的聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)为基础的方案，以及非PEG为基础的方案 对于可能出现电解质紊乱的患者，应根据患者情况选择合适的泻药(强烈的推荐，中等质量的证据)与旧版指南相比，旧版指南推荐4 L PEG方案用于常规肠道准备，另外2 L PEG+抗坏血酸或枸橼酸镁+匹克硫酸钠等可作为有效的替代方案，同时新版指南出于安全性考虑，更具体的列出各肠道准备方案不推荐用于某些特殊患者，见表1。

表1 常规肠道准备泻药有效性和安全性总结

5.2不推荐常规口服磷酸钠用于肠道准备(强烈推荐，低质量证据) 当前绝大多数研究证实口服磷酸钠行肠道准备与PEG效果相当，仅有1篇RCT研究应用渥太华评分发现磷酸钠优于PEG，并且磷酸钠的口感好，无腹痛、呕吐的不良反应，临床推荐的方法90 mL液体或32片，共含有1.5 g钠行分次口服行肠道准备。

口服磷酸钠盐进行肠道准备最重要的并发症为肾功能损坏，指南详细界定了口服磷酸钠盐行肠道准备的禁忌证及相对禁忌证。禁忌证：妊娠、年龄<18岁、3～5期肾衰竭(肾小球的滤过率< 60 mL·min-1·1.73 m-2)无法维持足量液体摄入、电解质紊乱、不稳定型心绞痛、有症状的心力衰竭等。发生急性肾损伤的高危因素包括年龄>55岁、低血容量、肾功能损伤、肠梗阻、活动性大肠炎及影响肾脏血液灌注的药物(包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及非载体抗炎药)。为了避免磷酸钠盐引起的肾功能损伤，临床上应识别导致肾功能损伤的高危因素，筛查和发现肾功能不全及电解质紊乱的高危人群，避免液体摄入不足，在口服磷酸钠盐肠道准备后3个月内复查肾功能检查。

6 特殊情况下的处理

6.1不建议对于便秘的患者施加任何特殊肠道准备的措施(弱推荐，低质量证据) 与旧版指南一致，仍旧认为慢性便秘是肠道准备不足的危险因素之一，但目前仍缺乏证据支持对于便秘的患者应增加任何特殊肠道准备方法，包括促动力药物和灌肠剂的治疗，同时强调低容量肠道准备方法在肠道准备的效率上与高容量肠道准备方法相同，且低容量肠道准备方法耐受性更好。但近期发布的我国肠道准备指南推荐对于便秘患者：①延长低纤维的饮食时间；②采用双倍常规PEG溶液肠道准备时的量；③联合使用的肠道准备剂(PEG和Na-P)；④交替使用肠道准备剂(PEG或灌肠)；⑤提供辅助缓泻剂(柠檬酸镁或番泻叶)。因此，对于便秘患者的肠道准备方案尚需要进一步的临床研究。

6.2建议对于炎症性肠病患者选择基于PEG高容量或低容量的肠道准备方案(强烈推荐，高质量证据) 对于炎症性肠病的患者，肠道准备的好坏直接影响着病情的评估和异型增生的检出率，多项指南中均强调色素内镜有利于炎症性肠病病变的评估和异型增生的检出，而色素内镜检查更需要充分的肠道准备效率，对于炎症性肠病患者肠道准备显得尤为重要。因此，新版指南建议高容量或低容量基于PEG的肠道准备方案用于炎症性肠病患者，与旧版指南一致，并且推荐等级由弱推荐改为强烈推荐，证据水平由中等质量证据改为高质量证据。

6.3建议尚没有充足的证据确定支持或反对使用特殊肠道准备方案用于妊娠或哺乳期妇女 然而，如果有确切的肠镜检查指征，可以考虑应用PEG方案，而乙状结肠镜检查则首选灌肠方案(证据不足以明确获益或风险)。

与旧版指南一致，新版指南仍然强调妊娠时结肠镜检查似乎是可行的和相对安全的，但PEG在妊娠中的应用还没有得到广泛的研究，目前还不清楚它是否会对胎儿造成伤害；由于孕期行完整肠道准备的情况较少，故在乙状结肠镜检查中推荐使用清洁灌肠。哺乳期妇女行肠道准备的研究较少，如果临床需要行结肠镜检查，在肠道准备期间和之后应尽可能地选择中断母乳喂养。

6.4建议下消化道出血患者选择PEG方案行急诊肠道准备(强烈推荐，中等质量证据) 急诊结肠镜检查指患者入院后的12～24 h内进行的内镜检查，该检查可能有助于内镜检查、诊断和治疗，并可降低肠道穿孔的风险。急性下消化道出血行肠道准备建议应用4～6 L PEG方案，或者等效方案；对于老年或者体质衰弱人群建议鼻饲给药，并且建议给药促动力或者止吐药物有利于预防恶心等不适，促进胃的排空，不建议不行肠道准备直接进行乙状结肠或直肠镜的检查，这样不但内镜下视野模糊，而且增加结肠镜穿孔的风险。

7 肠道准备不充分情况下的处理

7.1建议肠道准备不充分的患者除非有临床禁忌应在1年内尽早复查结肠镜，(强烈推荐，中等质量证据) 肠道清洁不足可能会造成遗漏病变的风险，故新版指南新增有相关内容，建议对于肠道准备不充分的患者应在1年内尽早的复查结肠镜。虽然临床研究对于当天或者第2天行肠道准备与择期行肠道准备在肠道准备效率上存在一定的差异，但指南仍推荐应用4 L PEG方法行肠道准备，并建议尽早复查结肠镜。

7.2建议患者进行额外的肠道准备(使用泻药或灌肠)后，可以当天或第2天重复肠镜检查，下一次的肠道准备方案应根据失败的可能原因给予个性化指导(弱推荐，很低质量证据) 与旧版指南相比，旧版指南推荐了内镜下冲洗，新版指南未作专门推荐，强调在进行下次肠道准备的患者，应仔细分析上次肠道准备差的原因:呕吐、依从性差及其他肠道准备较差的原因，具体分析，制定更为合理的肠道准备方案。

7.3建议给住院患者和照顾住院患者的照护人员专门的口头或书面宣教说明，以提高肠道准备质量(强烈推荐，中等质量证据) 旧版建议医护专业人员需对患者进行口头和书面告知，新版指南除了上述措施外，强调：①宣教对象不仅是患者本人，还包括照顾住院患者的临床工作人员；②宣教的方式除了口头或书面告知肠道准备的注意事项外，还可联合电话、短信指导，并且指南特别提出放映肠道准备宣教视频或建立宣教网站可提高患者的肠道准备质量，提高患者及照护者的满意度。

7.4尚无充足的证据推荐使用专门的肠道准备不充分预测模型用于临床实践 肠道准备不充分的危险因素包括患者的基线特征(高龄和男性)、基础疾病(便秘、糖尿病、高血压、肝硬化、卒中等)和药物使用(毒麻药品和三环类抗抑郁药物等)。旧版的指南不推荐使用模型预测肠道准备不充分患者以调整肠道准备方案，新指南同样认为当前的证据不充分。

新共识在国际最新文献的基础上，结合肠道准备中存在的实际问题，详细地介绍了肠道准备的注意事项，为临床医护规范有效指导肠道准备提供了科学指导。然而，在解读新指南中仍然有许多不尽如人意之处，请用批判性的眼光看待解读，紧密结合临床实践，提高肠道准备质量。