静脉溶栓前后应用瑞舒伐他汀对急性脑梗死患者神经功能及预后的影响

杨帆

(扶风县人民医院药剂科，陕西 宝鸡 722200)

有约13%的患者在静脉溶栓后症状好转再恶化，主要是再通血管再闭塞引发[1]。研究[2]显示，他汀类药物有助于降低静脉溶栓急性脑梗死患者的炎性因子及血清基质蛋白酶，有利于提高溶栓效果及改善患者预后。但他汀类药物术前应用容易导致颅内出血，存在一定的安全风险[3]。本文主要观察静脉溶栓前后应用瑞舒伐他汀对急性脑梗死患者神经功能及预后影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2019年2月入住本院的行静脉溶栓的急性脑梗死患者88例，随机分为观察组及对照组各44例。纳入标准：(1)根据临床病史及影像学检查符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》中急性脑梗死诊断标准[4]；(2)年龄40～75岁；(3)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表评分≥4分；(4)发病至溶栓≤3 h；(5)存在严重肢体瘫痪。排除标准：(1)合并脑出血或活动性出血患者；(2)非首次脑卒中发病患者；(3)骨折或伴发急慢性感染患者；(4)肝肾肺功能严重异常患者；(5)入组前2个月内存在颅脑外伤、消化道出血、动脉穿刺或外科手术史者；(5)治疗所需药物过敏者及凝血功能障碍患者。观察组男29例、女15例，年龄43～68岁，平均(61.93±5.29)岁，发病至溶栓时间0.50～2.25 h，平均(1.75±0.69) h；梗死部位在脑叶19例、脑干15例、基底核1例；对照组男27例、女17例，年龄42～69岁，平均(62.12±5.38)岁，发病至溶栓时间0.50～2.50 h，平均(1.75±0.72)h；梗死部位在脑叶22例、脑干14例、基底核8例；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者家属均知情同意。

1.2方法 两组患者均给予小剂量阿司匹林、预防性抗生素治疗，甘露醇控制颅内压、维持患者血压、电解质平衡、营养支持等常规对症治疗。并采用阿替普酶(德国勃林格殷格翰大药厂生产，批准文号：S20110052，规格：50 mg)进行静脉溶栓治疗。按0.9 mg/kg计算患者应用剂量，最大剂量为90 mg，首次注射剂量在10%，并于10 s内推注完毕，剩余药物在60 min内静脉泵注完毕。对照组：于溶栓后24 h内开始口服瑞舒伐他汀，10 mg/d，口服持续服药至溶栓后2个月。观察组：于入院确诊后即刻服用瑞舒伐他汀钙片(南京正大天晴制药有限公司生产，国药准字H20080670，规格：10 mg/片)10 mg/d，口服。持续服药至溶栓后2个月。

1.3评价标准 分别于入院时、溶栓后2个月分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活能力评定量表(ADL-Barthel)指数评分对患者神经功能进行评价。(NIHSS量表：分为意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视11个方面，总分33分，分数越高表示患者病情越重；ADL指数：涵盖日常生活活动、运动、生活自理、交流及家务劳动、总分100分，评分越高表示日常生活能力越好。

1.4观察指标 采集患者入院时、溶栓后7 d、溶栓后2个月的基质金属蛋白-9(MMP-9)、同型半胱氨酸(Hcy)水平、纤维蛋白元(FIB)及溶栓并发症发生情况，其中MMP-9采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)进行测定，Hcy采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，FIB采用Clause法测定。

2 结 果

2.1患者神经功能比较 两组入院时NIHSS评分、ADL-Barthel指数评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者溶栓后2个月NIHSS评分优(低)于对照组同期及本组入院时(P<0.05)；观察组溶栓后2个月ADL-Barthel指数评分显著高于对照组同期及本组入院时(P<0.05)。见表1。

表1 患者NIHSS及ADL-Barthel评分比较 分，n=44]

2.2患者预后血清学指标比较 两组患者入院时比较MMP-9、Hcy、FIB水平均无显著性差异(P>0.05)；2组患者溶栓后7 d、溶栓后2个月与入院时比较均存在显著性差异(P<0.05)；观察组患者溶栓后7d的MMP-9、Hcy、FIB均显著低于对照组同期(P<0.05)；观察组患者溶栓后2个月MMP-9、Hcy均显著低于对照组同期(P<0.05)。见表2。

表2 患者MMP-9、Hcy水平比较

注：与入院时比较，*P<0.05；与溶栓后7d比较，△P<0.05；与溶栓后2个月比较，☆P<0.05；与对照组同期比较，○P<0.05。

2.3患者并发症比较 观察组患者颅内出血发生率为4.55%(2/44)，对照组颅内出血发生率为2.27%(1/44)，比较无显著性差异(χ2=0.345，P=0.557)，未见其它相关并发症发生。

3 讨 论

急性脑梗死后，会发生一系列炎症反应，致使MMP-9水平异常升高，急性脑梗死发生6h内血浆MMP-9达到高峰，是急性脑梗死溶栓后颅内出血及预后的反应指标之一。Hcy水平异常升高也是诱发脑梗死发生，加重动脉壁内皮氧化损伤，引发血管平滑肌增殖，血管运动调节性降低的元凶。急性脑梗死患者的Hcy水平也会异常升高，而且升高幅度与患者预后存在显著相关性。FIB作为凝血蛋白之一，属于急性时相反应蛋白。参与人体凝血、血小板凝集、纤溶等多个方面进程，能够调节机体的血液循环，是反应急性脑梗死短期预后的有效指标。

急性脑梗死静脉溶栓期间应用他汀类治疗，能够有效改善患者短期及远期预后效果已被大多数学者认同[8-9]。而且在急性心脑血管事件发生后中断他汀类治疗容易造成血管功能损伤，增加致残风险[10]。临床上常用的他汀类药物以瑞舒伐他汀钙制剂为主[11]。

本研究结果显示，入院确诊后即刻应用瑞舒伐他汀能够有效改善患者阿替普酶静脉溶栓后卒中量表评分及日常生活能力，且早期应用瑞舒伐他汀的患者的神经功能改善效果更佳。基于瑞舒伐他汀具有增加阿替普酶的纤溶活性及抗血小板凝集效果，抑制粥样硬化斑块形成，有助于促进溶栓后病灶供血血管开放，保护血管内皮完整性，降低脑梗死部位血栓在形成风险[12]。因此，更有助于改善急性脑梗死静脉溶栓患者溶栓后的神经功能。而且瑞舒伐他汀的血药浓度达峰时间在3～5 h，术前给予更有利于保护血管内皮功能，且与阿替普酶的溶栓作用无不良影响。

同时，在术前应用瑞舒伐他汀能够有效降低溶栓后的MMP-9、Hcy、FIB水平。标志着，观察组患者的预后效果更佳。MMP-9在脑梗死患者静脉溶栓后水平上升，于24 h达高值。研究证实，他汀类药物能够有效降低不同细胞MMPs表达、活性及释放水平，瑞托伐他汀早期应用后MMP-9水平下降更为显著且迅速，反映着瑞舒伐他汀早期应用对急性脑梗死患者预后出血及血脑屏障完整性的保护作用。研究[13]表示，瑞舒伐他汀呈浓度依赖性抑制同型Hcy。Hcy水平下降更为迅速预示着患者缺血性脑卒中及周围血管疾病的发病风险降低。FIB水平下降标志着患者血管黏度下降，患者预后效果更佳。对患者溶栓相关并发症的观察可知，两组并发症发生率无显著差异，基于他汀类增加阿替普酶纤溶活性的同时，降低MMP-9水平，两者双向作用对症状性颅内出血的预防价值减小，且在静脉溶栓前后时间差异较小，因此，对并发症的改善价值不大。但由于瑞舒伐他汀对脑梗死患者溶栓过程的相关药理作用的研究有限，现阶段，仍无法确定瑞舒伐他汀对于改善急性脑梗死患者神经功能及预后相关因子间的作用途径，未来针对本研究结果仍需要以动物实验或临床药理实验结果，来进行做出更深入理论数据支持。

综上所述，急性脑梗死患者在静脉溶栓前开始应用瑞舒伐他汀能够有效改善患者神经功能，降低患者MMP-9、Hcy、FIB水平，有助于改善患者短期预后，较溶栓后开始应用的临床价值更高。