80例流感病例的临床特点分析

孟思明

(同济大学附属杨浦医院，上海 200433)

流行性感冒是流感病毒引起的一种急性呼吸道传播疾病，在人群中可引起爆发和流行。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。2009年墨西哥爆发“甲型H1N1”疫情，随后短时间内席卷全球[1-3]。同年，我国内地陆续报道发现甲型H1N1流感确诊病例，该病毒可导致急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等严重并发症而威胁人类健康。本文通过临床对比分析甲型N1N1流感及其他季节性流感作一总结，为今后新发流感患者及时诊断救治提供临床借鉴。

1 材料与方法

1.1流感病毒分离 对2017年1月至2018年4月本院连续收治的流感患者80例进行回顾性分析。病例对象为就诊前持续高热≥38℃，且未服用抗生素的疑似流感样病人。进行咽拭子标本采集，采集标本后放入病毒培养基4℃保存，1周内送到上海市疾病预防控制中心(CDC)流感实验室。流感实验室使用Real-time RT-PCR法进行病毒核酸检测。

1.2方法 实验室检查：入院后统一抽取静脉血检查，送检血常规及生化，监测仪器采用美国Beckman Coulter 公司化学分析仪对各项血液指标进行检测。影像学检查：生命体征平稳患者外行胸部CT检查，对重症及血液动力学不稳定患者行床边胸片检查。CT扫描使用来自Siemens 公司的SOMATOM Sensation 16 层螺旋CT机对可疑而肺部感染患者进行扫描。

1.3诊断标准 流感病例出现下列1项或者1项标准即可判定为重症流感：(1)神志改变；(2)呼吸困难或呼吸频率加快；(3)严重呕吐腹泻、出现脱水表现；(4)少尿；(5)动脉血压<90/60 mmHg；(6)动脉学氧分压<60 mmHg或氧合指数<300 mmHg；(7)影像学表现多肺叶浸润；(8)肌酸激酶同工酶水平迅速提高；(9)原有基础疾病加重，出现脏器功能不全或衰竭[4]。

1.4治疗 所有普通流感患者嘱多饮水并予以连花清瘟颗粒清热解毒治疗；重症流感患者予以达菲抗病毒、合并细菌感染时加用抗生素治疗。

2 结 果

2.1一般资料的比较 80例流感样病例的咽拭子阳性标本中共计分离出3种病毒株，其中H1N1型33例(重症患者24%)、H3N2 23 例(重症患者21%)，乙型流感Yamagata系24例(重症患者16%)。33名甲型H1N1平均年龄(71.87±12.66)岁，23例H3N2平均年龄(73.64±9.64)岁，乙型流感Yamagata系感染病例平均年龄(74.96±15.34)岁。三组类型流感在年龄方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2临床症状 80例(100%)患者均出现发热及咳嗽症状，其中胸闷(53%)，咽部充血(34%)，肌痛(5%)，17例重症患者表现有一定的呼吸困难，所有流感患者无腹泻症状。

2.3流感患者外周血细胞计数分析 H1N1组与非H1N1组两组间外周血白细胞(t=0.312，P=0.765)，中性粒细胞比例(t=-0.217，P=0.829)，淋巴细胞比例(t=0.402，P=0.689)，白细胞介素-6(t=-0.323，P=0.191)，见表1。轻症组、重症组病例心肌酶CK-MB均随着疾病加重而升高，淋巴细胞比例随着疾病加重而降低，最低淋巴细胞比例仅仅为(0.61%)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 甲型H1N1流感组与其他类型流感组临床特点比较

表2 轻症流感组与重症及危重症组流感的外周血象值比较

注：与轻症流感组相比，*P<0.05，△P<0.01。

2.4影像学检查 17例并发肺炎者影像学检查可见斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；5例重症患者进展迅速者可发生多肺叶的渗出性病变或实变。见图1。

注：1，2 为同一重症流感患者的CT平扫，可见双肺弥漫的渗出样改变。

图1CT平扫影像图

2.5治疗与转归 轻症流感患者预后良好，其中5例重症流感患者经抗病毒、抗感染对症支持等治疗无效后死亡。

3 讨 论

根据核蛋白及基质蛋白的抗原性不同可分为甲、乙、丙3型，其中流感病毒表面血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及基因结构可将甲型流感病毒分为许多亚型。甲型流感病毒基因组间可发生不同片段重配从而导致突变率较高，并且易感染人类，造成世界范围内大流行。乙型流感病毒相对稳定，仍可引起小范围爆发，本研究中我院主要分离出乙型流感病毒Yamagata系。丙型流感病毒最稳定，通常引起散发病例。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感，56℃条件下30rain可灭活。

甲型H1N1流感年龄分布逐渐发展以老年人为主，这与季节性流感高发病率相似，且发病及流行季节倾向于秋冬季[5-8]。本文中三组不同流感类型患者均有相似的流感样症状表现，包括发热、咳嗽、鼻塞、流涕、肌肉酸痛等，重症可发生肺炎表现。本文结果显示，三组流感患者外周血细胞计数无明显差异，区别3种流感类型必须依靠流感病毒核酸检测，重症患者中会出现淋巴细胞比例一般不高或降低。抗原特异性CD4T细胞是适应性免疫的中枢调节剂，通过细胞表面受体接触和分泌细胞因子激活树突状细胞，活化的CD8T淋巴细胞引起流感病毒感染的上皮细胞裂解，病毒感染后病原体清除延迟，同时启动细胞凋亡程序使得记忆B细胞和CD8T细胞免疫调节受损进而加重病情。本组病例中有5例重症流感死亡患者外周血中淋巴细胞比例显著下降也佐证这一观点。在流感高发季节，出现流感样症状，结合血常规中淋巴细胞下降应高度重视，有效防止病情进展。流感病毒感染患者常易合并细菌感染，病原学可分离出金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等鼻咽部定植菌，增加患者病死率。H1N1病毒感染诱导患者血浆中IL-6显著上调，这些细胞因子可能在病毒感染中发挥促炎作用，并导致患者气道炎症及支气管高反应性。心肌酶是存在心肌多种酶的总称，心肌损伤后这些酶有不同程度的释放到血清。既往有学者提出甲型H1N1流感心肌酶异常情况与临床症状呈现显著相关性。最新研究发现呼吸道病毒感染，尤其是流感病毒感染后发生急性心血管事件的风险显著增高。此外流感宿主感染的新型基因表达生物标志物在区分病毒检测和活动性感染方面特异性更高，并且可以预言和预测患者临床结局，进一步的临床实践已在研究认证中。

既往罹患COPD、肝肾功能不全等慢性疾病感染甲流后容易发展成危重症，表现以进行性低氧血症为主的呼吸衰竭。轻症流感病例中胸部影像学一般正常，重症流感病情继续发展可形成病毒性肺炎合并细菌性肺炎。典型病毒性肺炎影像学表现多累及支气管血管周围、肺泡间隔、小叶间隔等肺间质组织[10-11]，当合并细菌性肺炎时可成肺泡内弥漫浸润改变，呈ARDS改变，最终可诱发多器官功能异常。目前文献报道流感后继发细菌感染致病机制可能与病毒诱导上皮细胞损伤导致细胞侵袭有关[12]。

三种流感病毒均通过气沫或气溶胶传播，也可通过接触患者的呼吸道分泌物、体液传播。普通人群可提高自身免疫力预防流感发生。上个世纪60年代，国外推荐流感高危人群接种疫苗，虽然每年流行的优势流感株不同，但仍然可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。确诊病例尽早使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，其次中医中药也可以辅助性治疗。

综上所述，根据本组资料提示无法从临床症状及实验室检查鉴别流感病原学类型，轻症患者预后良好，短期内即可自愈，重症患者易合并细菌感染，病情进展迅速，多器官功能衰竭较为常见，常需要机械通气等综合治疗。因此对于重症流感患者而言，早期筛查高危罹患人群、早期预防、早期发现、早期治疗才是救治的关键。此外，本研究为单中心研究具有一定局限性，流感各组数例相对较少，研究时间较短，但也从一定角度上反应的3种流感病毒的临床特征，为流感患者诊治提供了临床依据。