118例新生儿医院内感染临床分析*

李君，陈茂琼，陈晓霞

(1.贵州医科大学,贵州 贵阳 550004;2.贵州医科大学附院，贵州 贵阳 550004)

新生儿由于免疫系统发育不成熟、皮肤黏膜屏障功能薄弱及肠道微生态环境易受到破坏，对外界抵抗力弱，容易发生医院内感染[1]；尤其是早产儿，存在侵入性操作、长时间静脉营养、呼吸支持、抗生素使用、住院时间长等高危因素，一旦发生感染，不仅会延长住院时间，增加住院费用，甚至发生医院内感染，导致死亡。有研究表明，新生儿医院内感染发生率高达8.63%，并且呈逐年上升趋势[2]，一项对发展中国家回顾性研究发现，8%～80%的新生儿死亡与院内感染相关[3]。本研究选取2015年5月-2018年4月初生婴儿重症室(neonatal intensive care unit，NICU)病房收治4 939例新生儿，收集其出生体质量、胎龄、感染的病原菌、感染部位、机械通气、静脉营养、抗生素使用及住院时间等资料，分析新生儿医院内感染发生率、感染患儿病原菌检查阳性率、感染部位及发生医院内感染的高危因素。

1 对象与方法

1.1 对象及分组

2015年5月-2018年4月NICU病房收治4 939例新生儿，男2 851例、女2 088例，足月儿3 079例、早产儿1 860例。据我国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[4]进行诊断划分，医院内感染118例，其中男69例、女49例，足月儿31例、早产儿87例，根据是否发生医院内感染将所有新生儿分为感染组(118例)和非感染组(4 821例)。

1.2 研究方法

收集患儿的一般临床资料，包括母孕期感染情况、性别、胎龄、出生体质量、抗生素使用情况(感染前、感染后)、感染部位、病原菌(血、尿、大便、痰液、脑脊液、气管尖端培养、PICC管培养)、机械通气时间、静脉营养时间、住院时间、是否留置PICC管及治疗结果。判断标准：病原菌为同一种体液双份同一菌株生长、或不同体液培养出同一菌株视为阳性，否则阴性；治疗效果为感染的临床表现消失，感染的指标正常，病原菌培养阴性，视为治愈。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0进行分析，计量资料用率或构成比描述，组间比较采用χ2检验或Z检验，多因素采取Logistic回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染率

医院内感染发生121例次，其中115例发生1次、3例发生2次。医院内感染患病率2.39%(118/4 939)，医院内感染病例感染发生率2.45%(121/4 939)。

2.2 感染部位

121例次医院内感染中，感染部位依次为呼吸道38.02%(46/121)、消化道29.75%(36/121)、血液22.31%(27/121)、皮肤黏膜感染5.79%(7/121)、中枢神经系统4.13%(5/121)。

2.3 病原菌

118例医院内感染患儿均做相应病原菌检查，共检出67株病原菌，阳性率56.78%(67/118)，依次为大肠埃希菌26株(26/67，38.81%)、肺炎克雷伯菌16株(16/67，23.88%)、真菌6株(6/67，8.96%)、表皮葡萄球菌5株(5/67，7.46%)、黏质沙雷菌5株(5/67，7.46%)、金黄色葡萄球菌3株(3/67，4.48%)、溶血葡萄球菌1株(1/67，1.49%)，人葡萄球菌1株(1/671.49%)、鲍曼不动杆菌1株(1/67，1.49%)、沙门氏菌属1株(1/67，1.49%)、非发酵菌属1株(1/67，1.49%)、肠球菌1株(1/67，1.49%)，其中革兰阴性杆菌74.63%(50/67)，革兰阳性球菌16.42%(11/67)，真菌8.96%(6/67)。

2.4 高危因素

单因素分析发现，胎龄、出生体质量、住院时间、机械通气、静脉营养、医院感前抗生素使用及留置PICC管与新生儿医院内感染有关，差异有统计学意义(P<0.001)，医院内感染与胎龄、出生体质量呈负相关，与住院时间、机械通气时间、静脉营养时间及医院感染前抗生素使用时间呈正相关；性别与新生儿院内感染无关(P=0.860)，见表1和表2。进一步行Logistic回归分析发现，胎龄、住院时间、机械通气、静脉营养、院感前抗生素使用、留置PICC管是新生儿医院内感染的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

2.5 治愈率

118例医院内感染患儿中，99例达临床治愈、治愈率为83.90%，18例非医嘱离院(18/118,15.25%)、1例转院(1/118,0.85%)。

表1 新生儿医院内感染出生情况单因素分析[n(%)] Tab.1 Univariate analysis of birth situation in neonates with nosocomial infection[n(%)]

表2 新生儿医院内感染住院情况单因素分析[n(%)] Tab.2 Univariate analysis of hospitalization in neonates with nosocomial infection[n(%)]

表3 新生儿医院内感染Logistic回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of neonates with nosocomial infection

3 讨论

新生儿是医院内感染的高危人群，国内外文献报道，不同地区新生儿医院内感染发生率不同，为5%～69%[5-6]，国内新生儿医院内感染发生率：中部为14.89%[7]，东部、西部为3.83%～12.54%[8-10]。本研究显示本院近3年NICU院感的发生率2.39%，低于国内外报道，有以下原因：严格执行消毒隔离制度，病房定时通风换气(2次/24 h、1 h/次，空气循环消毒机1个/100 m3，1次/8 h、1 h/次)；所有医务人员入室更衣换鞋，洗手，入NICU戴口罩、帽子；配方奶由营养中心统一配置，一次性奶瓶奶嘴喂养；洗澡时感染与非感染病人分开，所有病人1巾1垫。医院内感染患儿中，呼吸道感染占38.02%、消化道29.75%、血液系统感染占22.31%，皮肤黏膜感染和中枢神经系统也较常见，其中以呼吸道感染最常见，与国内有关文献报道一致[11]。呼吸道感染居首位，与新生儿呼吸系统发育不成熟、SIgA含量少、呼吸道黏膜薄嫩及纤毛运动功能较差，痰液不能及时排出有关；另外，医院内感染病例组早产儿、低出生体质量儿比例大，呼吸支持时间长，是导致呼吸道感染比例增高的主要原因。

本研究中医院内感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见。与黄英等[12]研究报道一致。因此可以根据医院内感染病原菌分布情况选择敏感抗生素。真菌作为院内感染的第三大常见病原菌，近年来有不断升高趋势，可能与侵袭性操作增加、抗生素使用率增高有关。国外研究发现，极低出生体重儿真菌感染发生率可高达9.0%，超低出生体重儿发病率更高，可达15%[13]。此外，真菌感染还会增加极低出生体重儿的死亡率和导致神经发育障碍[14]。但自1997年以来，真菌感染在美国NICU有下降趋势，可能与氟康唑的预防使用和抗生素的减少使用有关[15]。预防性使用氟康唑减少了早产儿皮肤、胃肠道和呼吸道真菌的定植，可以防止真菌的感染[16]。对于出生体质量<1 000 g或胎龄≤27周的早产儿，建议进行每周两次预防性的使用氟康唑，减少院内感染的发生。

医院内感染通常是由多因素导致，预防措施需要一系列的共同协作，任何一项执行不严格都可能导致医院内感染的发生。在新生儿医院内感染的预防措施中，手卫生是简单而有效的，它可以有效地降低病原菌传播的风险。医护人员手上的细菌数量为3.9×104～4.6×106cfu/cm2，包括金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌和假丝酵母菌等。如果在接触病人前后不做好手卫生，就会传播这些病原体，导致院内感染的发生。虽然这种干预看似简单，但实施起来往往更具挑战性，即使在重症监护室，手卫生的合格率也很低[17]。因此手卫生作为切断院内感染传播的中心环节，应予以高度重视。本研究发现，早产、低出生体质量与医院内感染密切相关，可能与较为频繁的侵入性操作及广谱抗生素的长期使用有关。随着胎龄和出生体质量越来越低，各种侵袭性操作不断增加，PICC管为长期需要静脉营养或药物的早产儿提供稳定的静脉通道，脐动脉导管用于持续血压监测，这些侵入性操作无处不在，病原微生物通过突破皮肤保护屏障进入血液，增加了医院内感染的风险。研究表明，使用有过滤器的导管，可减少血流感染的发生[18]。因此对需要置管的患儿，必须严格掌握适应症，在置管的过程中严格无菌操作，尽可能的缩短置管时间。机械通气作为医院内感染的独立危险因素，与呼吸道感染密切相关。众所周知，气管内插管会导致气管粘膜纤毛清除能力受损，并有可能使口咽分泌物的内源性细菌和呼吸机的抽吸装置、气道回路、加湿器等污染的外源性细菌在气管内定植，从而导致肺炎[19]。研究显示，机械通气易导致呼吸机相关肺炎，发生率可高达71.1%，每使用1天可增加1%～3%的风险[1,20]。因此对需要进行气管插管的患儿，应加强无菌观念，减少气管插管所带来的损伤，严格按照机械通气指征来进行，病情改善后，及时撤机，缩短机械通气时间。本研究中，静脉营养是新生儿医院内感染的独立危险因素之一，它与新生儿败血症密切相关，这是由于静脉营养会延迟肠道喂养，导致肠道菌群的紊乱，肠道黏膜上皮的屏障功能易受到破坏，病原菌穿过这些破损的肠黏膜上皮进入血液系统导致感染[21]。研究发现，早期肠道喂养，尤其是母乳喂养，能有效的降低医院内感染的发生，并能减少早产儿和极低出生体质量儿败血症和坏死性小肠结肠炎的发生[22-23]。母乳中含有丰富的分泌性抗体、吞噬细胞、乳铁蛋白和益生元，可增强新生儿的防御功能和胃肠功能，以更快的速度建立起完全的肠道喂养，缩短静脉营养的时间[24]。因此早期肠道喂养，尤其是母乳喂养对预防院内感染意义重大。

抗生素的使用与医院内感染密切相关，早产儿长期经验性的使用抗生素与败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎和死亡率增加相关，使用时间越长，发生医院内感染的风险越高[25-26]。抗生素的广泛使用不仅会破坏新生儿体内正常菌群，导致潜在致病菌的大量繁殖，而且会促进耐药菌的产生[27]。然而，一项超过25年的前瞻性研究发现，对新生儿严格使用抗生素并不能阻止头孢菌素类耐药菌的出现，这表明抗生素使用和耐药性之间的关系是复杂的[28]。即使在发达国家，也没有抗生素使用的统一标准[29]，因此对于抗生素的选择和使用，仍是儿科医生面临的一项重大难题。

预防和治疗医院内感染仍然是一个复杂的过程，没有简单的解决方案。虽然目前用于治疗这些感染的诊断和治疗手段有局限性，但是通过一些简单的预防措施，比如手卫生和母乳的喂养，减少侵入性操作，掌握抗生素使用原则，仍可以取得很大的效果。