操作技能直接观察评估在皮肤科医学生课间实习中的应用研究

徐媛媛，徐学刚，唐 志，杨继尧，耿 龙，高兴华

（中国医科大学附属一院，辽宁 沈阳 110000）

课间实习作为皮肤科教学的一环，其教学效果直接影响皮肤科教学质量。课间实习能帮助学生更好地进行临床操作技能训练，加深对理论知识的理解，激发学习热情[1]。目前医学生学习评价以终结性评价为主，对每次课程学习效果缺乏即时客观评价指标，导致学生对自己的学习效果和知识掌握程度不了解，教师难以把握学生学习水平[2]。最近，国内外一些院校在临床教学中应用形成性评价来解决这个问题。

形成性评价是指在教学过程中进行的评价，也称过程性评价。形成性评价能实时检测医学生临床操作技能水平，完善教师教学方式[3]。操作技能直接观察评估（Direct Observation of P-rocedural Skills，DOPS）是形成性评价中的一种，是考核医学生临床操作技能水平的新方法[4]。

斑贴试验是临床过敏原体内检测方法之一，是诊断接触性皮炎（contact dermatitis）最可靠和最简单的方法[5]。本研究目的在于探索DOPS应用效果，提高医学生斑贴试验操作技能。对医学生课间实习时的斑贴试验操作全过程进行持续动态的观察和效果评价，为规范医学生操作提供针对性建议。

1 对象与方法

1.1 对象

中国医科大学附属第一医院2016级医学生共60人。其中，男性30人，女性30人，研究对象均已签署知情同意书。

1.2 方法

随机将60名医学生分为实验组和对照组，每组各30人。两组学生年龄、性别比例、实习前成绩、既往出科考试成绩比较差异无显著性（P＞0.05），课间实习均为12学时。

1.3 教学内容与方法

在12学时的课间实习中，医学生不仅要学习皮肤科常见疾病相关知识，参观门诊，还要加强斑贴试验操作技能训练。实验组和对照组教师、教材和教学内容完全一致。对照组采用传统教学方法；实验组应用DOPS，教师利用DOPS评估量表对学生进行两次评估。在两组实习结束后，用皮肤科斑贴试验操作技能评分表对其进行一次终结性评分。

1.4 考核方法及考核内容

两组由皮肤科选派的皮肤科医师带教，教师带教之前需进行短期DOPS应用培训，以提高对临床操作技能评估的认识。培训内容包括DOPS内容及其评估量表的使用、与传统临床操作技能教学的区别、临床教学中应用DOPS的目的和意义[4]。

DOPS评估量表共有11项内容：（1）斑贴试验操作技能；（2）获取知情同意；（3）斑贴试验操作前的准备工作；（4）适当止痛或安全的处置；（5）斑贴试验的实际操作；（6）无菌技术；（7）视需要寻求协助；（8）操作后物品相关处置；（9）与患者沟通技巧；（10）医学职业素养；（11）斑贴试验操作的整体表现。

带教教师随机选择一位住院患者，取得同意后，让学生做斑贴试验。斑贴试验的检测原理是将试剂置于斑试器上，将其贴于患者背部，一定时间后观察患者背部皮肤反应，并且依据国际接触性皮炎研究组（ICDRG）的标准判读结果[5]。操作结束后，教师用DOPS评估量表评估学生表现，评估结果分3个层次共9分：1分为可再改进、2分为基本达标、3分为表现优秀。评估结束后，教师点评学生刚才操作中表现良好或者不足的地方，让学生得到及时的反馈并改进。

两次DOPS评估后，采用皮肤科斑贴试验评分表评价两组医学生操作技能。斑贴试验操作技能评分表包括3方面内容，分别是准备阶段（核对患者信息、口述斑贴试验的适应证和注意事项、取得患者同意、戴无菌手套和选择测试部位等），操作程序，结果观察（结果观察的时间、结果判定、结果解释），此外，还应注意医学生操作过程中的人文关怀和无菌观念，满分100分。

在每次DOPS评估和技能考核后，利用皮肤科自制的调查问卷，以不记名方式对两组学生进行调查。问卷包括3方面内容：（1）学生对教师的满意度（1～10分，1分为非常不满意，10分为非常满意）；（2）教师对教学和学生方面的重视度及影响，采用Likert 5分法；（3）学生对教学的满意度，采用Likert 5分法，将非常满意、比较满意、满意、不满意、非常不满意选项分别赋值 5分、4分、3分、2分、1分。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 25.0软件进行分析。实验组和对照组技能考核成绩、调查结果等以（±s）表示，采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组技能考核成绩比较

实验组医学生技能考核成绩为（95.37±2.23）分，高于对照组的（68.63±8.66）分，差异具有显著性（t=12.568，P=0.000，见表1）。

表1 两组技能考核成绩比较（±s，分）

表1 两组技能考核成绩比较（±s，分）

项目 对照组t值P值核对患者一般信息口述斑贴试验的适应证口述斑贴试验的注意事项取得患者同意戴无菌手套选择上背部脊椎两侧正常皮肤作为测试部位去除斑试器的保护纸将变应原按顺序置于铝制斑试器内排列顺序为从上到下、从左到右，并做标记将斑试器自上而下贴在背部用手掌轻压，排除空气48小时后去除斑试器，30分钟后观察结果72小时后再次观察结果一周后第三次观察结果结果分析判断结果解释（阴性、阳性、假阳性）人文关怀无菌观念总分5.11±0.85 1.95±1.10 5.05±1.00 2.89±1.25 5.47±2.54 6.00±1.45 2.58±0.94 3.00±1.38 3.21±1.40 3.47±1.35 3.21±1.61 1.74±0.55 1.68±0.46 0.63±0.48 6.42±2.23 7.05±2.01 4.63±0.87 4.53±1.09 68.63±8.66实验组5.89±0.31 3.63±0.58 9.11±0.79 4.58±0.75 7.68±0.57 6.89±0.45 4.84±0.36 4.79±0.41 4.89±0.31 4.95±0.22 4.68±0.65 1.89±0.31 1.84±0.49 0.79±0.41 9.74±0.55 9.79±0.52 4.74±0.44 4.63±0.67 95.37±2.23 4.025 5.875 11.712 5.497 3.570 2.935 8.988 5.288 5.333 4.763 3.826 1.000 1.372 1.143 6.068 5.818 0.417 0.317 12.568 0.001 0.000 0.000 0.000 0.002 0.009 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.331 0.187 0.268 0.000 0.000 0.682 0.755 0.000

在表1可以看出，从一开始的准备工作到具体操作以及最后对结果的分析与解释，实验组医学生的表现都优于对照组，且具有显著性差异（P＜0.05）。

2.2 两组问卷调查结果比较

实验组教学满意度评分为（9.96±0.20）分，略高于对照组的（9.83±0.47）分，差异无显著性（t=1.366，P=0.185）。从表2可以看出，实验组医学生比对照组更加认同“教师对我的反馈很及时”“教师的反馈对我的帮助很大”条目内容。

表2 两组问卷调查结果比较（±s，分）

表2 两组问卷调查结果比较（±s，分）

条目 对照组t值P值教师对教学的重视程度教师对我的反馈很及时教师的反馈对我的帮助很大教学促进自我反思有利于培养批判性思维能力4.95±images/BZ_97_588_2719_631_2748.png4.11±0.94 4.26±0.78 4.74±0.55 4.84±0.36实验组5.00±0.00 4.95±0.22 4.84±0.36 4.79±0.41 4.89±0.45-1.000-4.086 3.012 1.000 0.578 0.331 0.001 0.007 0.331 0.578

3 讨论

3.1 有利于提高教学质量

斑贴试验是医学生皮肤科课间实习的重要内容之一，也是医学生临床能力的重要体现。传统的终结性评价虽然客观性、准确性较高，却不能及时反映学生学习情况，也不能及时反馈教学过程中学生出现的问题，导致教师难以给予恰当的指导[6]。对于考试成绩的过分重视会导致教师教学机械化，降低学生学习积极性。医学生在教师指导下，根据DOPS评估结果，反思自己的临床操作并且加以改进[7]。

此次研究结果显示，实验组医学生斑贴试验操作技能考核成绩高于对照组，且有显著性差异。因此，DOPS的应用，有利于提高医学生斑贴试验操作技能。

3.2 促进师生共同进步

DOPS是兼具教学与临床操作技能评估的形成性评价工具，其的应用，有利于教和学两方面得到及时反馈[8]。由问卷调查结果可以看出，学生认为教师评估和反馈很及时，同时能及时发现自己的失误并改进；对教师而言，学生的反馈有利于教师改进教学方式，为学生提供针对性指导。DOPS的应用，有利于加强教师与学生沟通，效果显著。

3.3 DOPS在本研究中的不足

DOPS在应用过程中存在一些问题，比如评分标准难以统一、评价具有主观性、评估量表比较复杂等，此外，学生也面临难以适应DOPS这种评价方式、患者不配合等方面问题。

3.4 本研究的局限性

本次课间实习时间较短，共12学时，未能得到中长期的效果观察结果，且样本量小。

4 设想

在医学生课间实习中应用DOPS对其进行形成性评价，有利于医学生在较短时间内掌握斑贴试验操作技能，更好地掌握和巩固斑贴试验相关知识。接下来准备进行中长期的效果观察，并扩大样本量，进一步研究DOPS在临床教学中的应用情况。