诊断胎儿心脏畸形的心功能超声指标筛选及其临床价值研究

魏红梅　曾雪锋　童超强

【摘要】 目的：篩选诊断胎儿心脏畸形的心功能超声指标并探讨其临床应用价值。方法：选取2018年7月-2019年9月本院收治的胎儿疑似心脏畸形的孕妇110例作为研究组，并选取同期胎儿无心脏畸形的健康孕妇50例作为对照组，采用彩色多普勒超声诊断仪对所有孕妇进行检查。比较两组心功能指标，并计算各心功能指标对胎儿心脏畸形的诊断效能。结果：研究组LVEF、IFI、TAD、MAD、E/AMV、E/ATV均低于对照组，Tei指数高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;心功能指标联合检测的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为94.5%、97.5%、86.7%、95.1%、92.9%，均高于心功能指标单独检测;心功能指标诊断胎儿心脏畸形的一致性比较，Kappa值由高到低分别为心功能指标联合检测、Tei指数、LVEF、IFI、TAD、MAD、E/ATV、E/AMV。结论：超声评估不同的心功能指标对胎儿心脏畸形有不同的诊断效能，联合心功能指标检测有利于提高临床诊断胎儿心脏畸形的准确率，具有较高的临床价值。

【关键词】 心功能指标 心脏畸形胎儿 新生儿 Tei指数

Study on the Screening and Clinical Value of Ultrasonic Index of Cardiac Function in the Diagnosis of Fetal Heart Malformation/WEI Hongmei， ZENG Xuefeng， TONG Chaoqiang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： -125

[Abstract] Objective： To screen the indexes of heart function in the diagnosis of fetal cardiac malformation and discuss their clinical application value. Method： A total of 110 pregnant women with suspected fetal cardiac malformation in our hospital from July 2018 to September 2019 were selected as the study group， and 50 healthy pregnant women without fetal cardiac malformation in the same period were selected as the control group. All pregnant women were examined by color Doppler ultrasonography. The cardiac function indexes of two groups were compared， and the diagnostic efficiency of each cardiac function index for fetal heart malformation was calculated. Result： The LVEF， IFI， TAD， MAD， E/AMV and E/ATV in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）， and the Tei index was higher than that in the control group （P<0.05）. The accuracy， sensitivity， specificity， positive predictive rate and negative predictive rate of combined detection of cardiac function indicators were 94.5%、97.5%、86.7%、95.1% and 92.9% respectively， which were higher than those of single detection of cardiac function indicators. The consistency of cardiac function indicators in diagnosis of fetal cardiac malformation was compared， the Kappa values from high to low were combined detection of cardiac function indicators， Tei index， LVEF， IFI， TAD， MAD， E/ATV and E/AMV， respectively. Conclusion： Ultrasound evaluation of different cardiac function indexes has different diagnostic efficacy for fetal cardiac malformations. Combined detection of cardiac function indicators is helpful to improve the accuracy of clinical diagnosis of fetal cardiac malformations， and has high clinical value.

[Key words] Cardiac function index Heart malformation fetus Neonate Tei index

First-authors address： Shenzhen Longgang District Seventh Peoples Hospital， Shenzhen 518114， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.030

随着现代科技的快速发展和人们生活水平的提高，更多家庭对产前诊断有了更高的要求。在我国，婴儿出生缺陷发病率达到了5.6%[1]，其中先天性心脏畸形发病率占据首位，其主要是由于胎儿在母体内发育缺陷或部分停顿导致，具有高致死率、难治愈、多并发症的危害，给家庭及社会带来沉重的负担[2-3]。因此，提高先天性心脏畸形的产前诊断率，降低新生儿死亡率具有重要的实际意义。超声是常用的胎儿心脏畸形产前检查方法，其具有无辐射、无创、操作简单、重复性高、经济等优点。由于胎儿心脏畸形必然引发相应的解剖学形态及血流动力学等发生改变，因此通过超声检查胎儿心功能指标能够反映胎儿心脏功能发育情况[4]。但是，超声检查胎儿心功能指标较多，如左右心室射血分数（EF）、主动脉峡部血流指数（IFI）、二尖瓣环位移（MAD）、三尖瓣环位移（TAD）、肺动脉瓣血流峰值速度（VPPA）、Tei指数等[5-6]，这些指标各有其临床价值，所以寻找更准确的诊断指标可简便快捷地诊断胎儿心脏畸形，为妊娠的预后及治疗提供理论参考及临床指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月-2019年9月在本院妇产科行超声检查发现胎儿疑似心脏畸形的孕妇110例作为研究组。纳入标准：单胎妊娠;无其他器质性损伤;年龄25～35岁，孕周20～28周;依从性高，遵医嘱定期返院产检;在本院住院分娩;产后可配合随访3个月者。排除标准：合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病或有糖尿病、高血压史;合并其他血管畸形或四肢畸形。选取同期胎儿无心脏畸形的健康孕妇50例作为对照组。该研究已经伦理学委员会批准，所有研究对象及家属对本研究诊断、筛查方案均知情且签署自愿参与同意书。

1.2 方法 采用彩色多普勒超声诊断仪对所有入组孕妇进行检查，根据孕妇的实际情况及胎儿心脏情况设计相应的参数，孕妇取仰卧位或侧卧位，经孕妇腹部对胎儿心脏进行筛查，选择胎儿的四腔、左右室流出道作为心脏筛查的最原始切面，了解心脏在胸腔内的位置、比例、与脊柱和降主动脉的解剖学关系，确定左右心房、左右心室、房室的连接关系以及心脏与肺静脉、肺动脉的连接关系。并在超声检测下确定主动脉与肺動脉起始部位构成的交叉图像，确定胎儿不同瓣口、大血管血流方向、性质、流速。（1）Tei指数定量，提取胎儿左室舒张末期内径（LVDd）、收缩末期内径（LVDs）、左心室射血分数（LVEF）、左室短缩率（LVFS），取心脏四腔心切面、将取样容积置于二尖瓣后叶瓣环位置，在TDI模式下计算Tei指数。（2）主动脉峡部血流指数（IFI），选取胎儿矢状面，显示胎儿主动脉和三血管切面，靠近左锁骨下动脉旁的主动脉峡部取样。IFI=（S+D）/S（S：心室收缩期峰值流速，D：心室舒张期峰值流速）。（3）三尖瓣环位移（TAD），将取样点放在三尖瓣前叶瓣环与右室游离壁交界处，测量一个心动周期中三尖瓣环从舒张末期到收缩末期的最大距离，测量三次取平均值。（4）在四腔心切面、主动脉长轴切面、肺动脉长轴切面测量二尖瓣E、A峰值速度比值（E/AMV）、三尖瓣E、A峰值速度比值（E/ATV）。（5）二尖瓣环位移（MAD），二尖瓣环位置取样线置于二尖瓣前叶与室间隔交界处，测量每个心动周期从舒张末期到收缩末期的最大距离，测量三次取平均值。

1.3 观察指标与评价标准 根据全国产前诊断技术专家推荐的《胎儿畸形超声诊断学》拟定的标准进行心功能指标判断[7]，以引产后胚胎的病理解剖、宫内介入手术、出生后死亡者经尸体解剖、出生1个月后行新生儿超声心动图，并经手术、病理、心血管造影和心导管检查结果为评估金标准。（1）比较两组心功能指标，包括LVEF、LVFS、IFI、Tei指数、TAD、MAD、E/AMV、E/ATV。（2）参照金标准，计算各心功能指标对胎儿心脏畸形的诊断效能，包括准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及与金标准诊断结果进行Kappa一致性检验。其中准确率=（真阳性+真阴性）/总数×100%，灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%，阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。将两项以上（含两项）阳性心功能指标判定为联合检测阳性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;一致性采用Kappa检验。双侧检验，显著性检验水准取α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较  研究组平均年龄（27.93±2.08）岁;平均孕周（24.41±2.67）周;对照组平均年龄（28.67±2.23）岁;平均孕周（24.76±2.38）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组心功能指标比较 研究组LVEF、IFI、TAD、MAD、E/AMV、E/ATV均低于对照组，Tei指数高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组LVFS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 各心功能指标对胎儿心脏畸形的诊断效能 经金标准检测，研究组阳性80例，阴性30例，心功能指标联合检测的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，分别为94.5%、97.5%、86.7%、95.1%、92.9%，各心功能指标对胎儿心脏畸形诊断效能见表2。

2.4 各心功能指标与金标准诊断结果一致性检

验 参照金标准，比较心功能指标诊断胎儿心脏畸形的一致性，Kappa值由高到低依次为心功能指标联合检测（Kappa值=0.901）、Tei指数（Kappa值=0.742）、LVEF（Kappa值=0.697）、IFI（Kappa值=0.685）、TAD（Kappa值=0.662）、MAD（Kappa值=0.643）、E/ATV（Kappa值=0.481）、E/AMV（Kappa值=0.394），差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

超声检查是被普遍应用评估心功能指标的方法之一，在临床上，不同的心功能指标具有不同的诊断意义，可评价心脏畸形的综合状况。目前比较受关注的指标是EF，其主要是用于评估心室收缩功能，超声显示射血分数异常，则表示心脏泵血功能出现障碍[8]。同时，心脏收缩期IFI主要反映了左右心室射血情况，宋双等[9]研究指出IFI是评价妊娠期糖尿病孕妇孕晚期胎儿心脏功能的敏感指标，其指出IFI是供应体循环、胎盘循环的右室和供应脑血循环的左室之间的唯一动脉连接。此外，MAD主要评价左心室舒张功能，TAD则可以评价右心室收缩功能[10];E/ATV、E/AMV等指标可评估心脏结构和功能的变化，对胎儿血液循环的情况有较好的敏感性[11]。蒋贤辉等[12]认为MAD、TAD、E/ATV、

E/AMV等检测方法操作简单、对超声仪器要求不高，有利于不同级别医院的使用。心室Tei指数可综合评估心脏舒张和收缩功能，具有较高的灵敏度和特异度。张清伟等[13]临床研究发现正常妊娠胎儿Tei指数不受孕龄的影响，重度子痫前期胎儿、妊娠期糖尿病血糖控制不良胎儿左、右心室Tei指数均显著高于正常组，提示Tei指数可有效评估胎儿心室功能。

本研究结果显示，研究组LVEF、IFI、Tei指数、TAD、MAD、E/AMV、E/ATV与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），说明上述心功能指标可列入临床诊断胎儿心脏畸形的参考指标。另外，从心功能指标单独检测的诊断效能来看，Tei指数的准确率高于其他心功能指标，这可能是由于在操作过程中Tei指数检测不受心脏几何形态、心率、血压前后负荷等因素的影响[14]，有利于提高临床诊断准确率，姜挺等[15]研究指出，加强Tei指数检测可有效减低心率波动引起的诊断误差。在胎儿时期，心功能改变时，胎儿早期舒张功能的改变较为敏感[16-17]，而Tei指数主要反映了心脏舒张和收缩功能。但是，心功能治疗联合检测诊断胎儿心脏畸形的准确率、灵敏度、特异度明显高于心功能指标单独检测，提示心功能指标综合诊断胎儿心脏畸形具有绝对的优势，分析其原因可能是由于胎儿心脏体积较小、胎动频繁、胎位、腹壁等多因素相互影响，使得单一心功能在检测过程中较难准确评估[18-19]。本文一致性检验结果显示，心功能指标联合检测Kappa值为0.901，说明其与金标准检测结果具有高度一致性，而LVEF、IFI、Tei指数、TAD、MAD的Kappa值表示与金标准比较具有一般一致性。这在李艳辉等[20]研究中有所体现，其指出超声心动图检测胎儿心功能指标诊断胎儿心脏畸形一致性检验Kappa值=0.970，具有高度一致性。

综上所述，超声评估不同的心功能指标对胎儿心脏畸形有不同的诊断效能，心功能指标联合检测有利于提高临床诊断胎儿心脏畸形的准确率，有利于早期诊断胎儿心脏畸形，具有较高的应用价值。

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（收稿日期：2019-09-30） （本文编辑：程旭然）

*基金项目：深圳市龙岗区经济与科技发展专项资金项目（LGKCYLWS2018000110）

通信作者：魏红梅