肉毒毒素联合强脉冲光治疗玫瑰痤疮难治性红斑和潮红

李沛徽，麦 跃，倪胜德，何加炜

（长沙美莱医疗美容医院皮肤科，湖南 长沙，410000)

玫瑰痤疮（rosacea）是一种好发于面中部，主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，好发于20～50岁的女性[1]。其红斑毛细血管扩张型一般表现为双面颊部阵发性潮红，数月后逐渐出现持续性红斑或毛细血管扩张。可伴有不同程度的皮肤敏感症状如干燥、灼热或刺痛。针对难治性红斑和面部潮红，临床上通常给予口服硫酸羟氯喹片、β肾上腺素受体抑制剂（卡维地洛）及外用α肾上腺受体激动剂（0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶）治疗[2-5]。但治疗效果的满意度和有效率，对临床医生来说依然存在巨大的挑战。

Dayan 等[6]在2012 年首次报道肉毒毒素Onabotulinum治疗玫瑰痤疮。皮内注射微量的肉毒毒素可改善红斑症状及潮红的持续时间。此后该方法逐渐用于治疗玫瑰痤疮持久性红斑和阵发性潮红，操作简单、安全有效[7-8]。强脉冲光可有效针对皮肤毛细血管扩张及酒渣鼻的血管增生期，其疗效显著，早已在临床上广泛应用[9-10]。因此，肉毒毒素联合强脉冲光治疗以红斑血管扩张型为主的玫瑰痤疮成为一种可行的治疗方法，笔者就其疗效及安全性报道以下两例病例。

1 病例报道

1.1 患者一

22岁女性患者，面部红斑伴阵发性潮红3年（图1.a）。3年前无明显诱因出现面颊部阵发性潮红，日晒、受热或情绪波动时明显，伴中度灼热及轻度瘙痒。查体示面颊两侧、下颌部位及额部持久性红斑，面颊及鼻翼两侧见毛细血管扩张。诊断玫瑰痤疮后，予以口服（硫酸羟氯喹片、抗组胺药、卡维地洛）、外用药物（溴莫尼定、医用护肤品）以及LED光、射频治疗后，症状仍反复。

患者接受2次肉毒素微量注射治疗，2次治疗间隔10天。每瓶100U的肉毒素溶解于2.5ml生理盐水中，配置成标准浓度后，稀释成2U/0.1ml（A型肉毒素，保妥适，BOTOX，艾尔建，美国生产）。治疗前VISIA皮肤图像分析仪检测后，予盐酸利多卡因凝胶表面麻醉40min，于患者两侧面颊、下颌及眉骨以上额部部位注射肉毒素。注射时以30G注射针头90°垂直进针，每点注射0.01ml，两点之间间隔0.5cm左右，注射点交错覆盖全面部红斑处。两次肉毒素微量注射总量为30U。第一阶段面颊两侧各注射10U，下颌部2U，眉骨以上额部部位2U。第一阶段注射后10天，患者复诊，面部红斑较前明显改善，但部分面部区域仍存在潮红症状，因此，我们进行第二阶段肉毒素微量注射治疗，于患者面颊部两侧各注射2.5U，下颌部、眉骨以上额部部位注射1U。依据Friedman[11]、Dayan[12]等人的研究，根据临床实际情况，确定每次肉毒素微量注射的剂量。我们选择分为两个阶段进行微滴注射，因为分次注射可有效缓解患者的紧张情绪，且可以在第二阶段对患者面部红斑情况进行评估及局部加强治疗。第二阶段治疗后10天，患者红斑和潮红症状已基本改善（图1b）。患者仅在治疗时出现轻微疼痛感，注射后无明显副反应。

1月后患者复诊，VISIA皮肤图像分析仪显示皮肤红斑较前减轻，自觉症状明显缓解。强脉冲光（Lumenis M22 光子嫩肤仪）治疗毛细血管扩张，波长560nm～640nm，能量密度18～24 J/cm2，双脉冲，脉宽3.5～6.0ms，脉冲延时20～30ms，治疗4次，间隔3～4周。治疗过程中配合使用医用护肤品及正常规律生活方式，忌彩妆。

上述治疗后，患者面部持久性红斑和阵发性潮红已明显改善。随访1年无明显复发现象。整个治疗过程中，我们对患者进行了综合皮肤日常管理，定期复诊。

图1 a.面部固定性红斑和阵发性潮红；b.肉毒素联合强脉冲光治疗后红斑和潮红明显改善

1.2 患者二

45岁女性患者，面部红斑和阵发性潮红5年，诉5年前在行染料激光治疗毛细血管扩张后突然出现面部皮肤潮红，伴轻度瘙痒，初为春秋季节症状明显，后外用多种护肤品后，上述症状明显加重，且无明显季节性，日晒、受热或情绪波动时加重，伴中度灼热、干燥及瘙痒，反复发作，面颊部曾出现丘疹脓疱，诊断为玫瑰痤疮，予以口服（硫酸羟氯喹片、米诺环素、异维A酸软胶囊、抗组胺药、卡维地洛）、外用药物（溴莫尼定、医用护肤品）以及LED光、射频治疗后，面部丘疹脓疱及肿胀已明显好转，但面部潮红及固定红斑仍无法改善，伴中度灼热及轻度皮肤干燥，已严重影响生活、工作及睡眠。

患者接受2次肉毒素微量注射治疗，2次治疗间隔10天。VISIA皮肤图像分析仪检测后，予盐酸利多卡因凝胶表面麻醉40min，于患者两侧面颊、下颌及眉骨以上额部部位注射肉毒素（注射肉毒素浓度及方式同患者一）。两次肉毒素微量注射总量为46U。第一阶段面颊两侧各注射15U，下颌部3U，眉骨以上额部部位2U。第一阶段注射后10天，患者复诊，面部红斑较前明显改善，部分区域仍存在潮红症状，我们进行第二阶段肉毒素微量注射治疗，于患者面颊部两侧各注射5U，下颌部、眉骨以上额部部位注射1U。患者在治疗过程中仅出现轻微疼痛。

1月后患者复诊，VISIA皮肤图像分析仪显示皮肤红斑较前减轻，面部可见部分皮肤病变引发的毛细血管扩张。予强脉冲光治疗毛细血管扩张，波长560nm～640nm，能量密度18～24 J/cm2，双脉冲，脉宽3.5～6.0ms，脉冲延时20～30ms，治疗4次，间隔3～4周。治疗过程中配合使用医用护肤品及正常规律生活方式，忌彩妆。

治疗后定期随访半年，症状无明显复发现象。

2 讨论

现今，玫瑰痤疮的患病率已逐年增多，而由于不正确的护肤或不适宜的光电治疗、生活不规律以及环境变化，导致玫瑰痤疮患者皮肤屏障功能受损，也成为该病数量增多，症状加重的主要因素之一[1]。越来越多的以面部阵发性潮红、持久性红斑为主的患者，都已影响正常生活及工作。口服及外用药物并不能有效针对所有患者。

图2 a.面部固定性红斑和阵发性潮红；b.肉毒素微量注射后潮红明显改善、红斑减轻；c.强脉冲光治疗后红斑基本消退

肉毒毒素广泛应用于面部年轻化、治疗手足多汗症[13]和腋臭症[14]，缓解肌肉痉挛、治疗瘢痕、痤疮等[15]。国外已有较多报道证明，肉毒毒素微量注射是治疗玫瑰痤疮引起的面部红斑及潮红的有效方法。最近一篇研究发现[16]，24例随机、双盲的患者，两侧面颊红斑处分别皮内注射肉毒毒素和生理盐水，肉毒毒素注射区域红斑指数降低，弹性及皮肤水合作用增加。17例腮腺术后导致的神经学后遗症Frey's综合征研究证明[17]，通过抑制乙酰胆碱能的信号传导，可有效改善唾液分泌引起的出汗和潮红症状。因此，肉毒毒素可能是通过对乙酰胆碱能受体及血管活性多肽的抑制作用，从而治疗面部持久性红斑和潮红[18-19]。

强脉冲光（Intense pulse light，IPL）的特定光谱可以有效作用于皮肤病变的血管，对于毛细血管扩张、酒渣鼻、外伤性瘢痕的血管增生期以及痤疮皮肤红色瘢痕期均有显著效果。其治疗血管扩张的原理是利用其选择性光热作用，血红蛋白在吸收特定波长的光能后转化为热能，造成血管壁受损及血管内血栓形成，封闭血管，同时减轻炎症反应，并且通过胶原重塑来改善胶原纤维紊乱和皮肤弹性减弱，改善红斑和毛细血管扩张，减少玫瑰痤疮红斑、面部潮红的复发率以及炎症反应的发生[20]。

我们已治疗多例玫瑰痤疮持久性红斑和阵发性潮红的患者，均取得了较好的疗效，这与我们详细询问病史密切相关，且在治疗后的随访中，坚持对其进行综合的皮肤管理，转变这类患者亚健康的生活方式，重视皮肤屏障的修复，不急于使用过激的光电治疗手段，选择循序渐进。在临床中，我们对于每一位联合治疗的患者都进行了半年至一年的术后回访，患者诉仅在肉毒毒素注射时有轻微疼痛感，术中、术后均无明显副反应发生，在回访中，也无明显复发现象。在此，我们希望该治疗方法能更多地应用于临床治疗中。

3 总结

治疗玫瑰痤疮患者时，重视患者的病史，根据不同发病原因及临床症状表现的患者，一定要制定个体化治疗方案解决原发因素，改善症状，并根据皮肤状态，制定有效的序贯治疗方法。促进皮肤屏障恢复、改善血管神经功能、调节皮肤免疫状态以及日常综合皮肤管理都成为重要的治疗方法。