HADM“隐痕”阴茎增粗延长术

蒋冠军 ,祝葆华

（1.北京中科京附国际男科研究院，北京，100094；2.深圳润颜医疗美容门诊部，广东 深圳，518000；3.广东医科大学第二临床医学院，广东 东莞，523808）

阴茎增粗和延长是男性生殖器官整形的主要手术项目。近年来，由于新型医用生物材料和组织工程技术的临床应用，脱细胞异体真皮（Human Acellular Dermal Matrix，HADM）在阴茎增粗延长术中显示出良好的应用前景[1-7]。在生殖器整形美容临床工作中，我们体会到阴茎增粗延长术不仅仅改善性功能，还应以性美学的标准审视这项手术。本项目组在生殖男科手术常规的技术基础上，将整形美容外科的理念和技术细节运用于HADM阴茎增粗延长术，在手术入路和微创操作方面进行改进和优化，达到了“隐痕”的美容效果。本文回顾分析本项目组实施HADM“隐痕”阴茎增粗延长术的临床效果及技术要点，以期为HADM在阴茎增粗延长术中的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从2018年6月至2019年12月期间本临床项目组实行的HADM阴茎增粗延长术案例中，按照下述纳入和排除标准，随机选择符合标准且具有完整随访记录的病例进行回顾性分析。纳入标准:①诊断为阴茎短小综合征(Small Penis Syndrome，SPS)，实际测量疲软状态阴茎长度＜ 5.5cm，勃起长度＜10cm；②求美者有强烈通过手术增粗延长阴茎意愿者;③求美者年满 18 周岁。排除标准:①阴茎包皮过短者;②泌尿生殖道感染；③对阴茎增大过度期待；④精神心理障碍；⑤凝血功能障碍等其他手术治疗禁忌症。本组符合上述标准共纳入50例求美就医者，手术时平均年龄为 32岁，范围 25～56岁。所有手术均由本临床项目组医生按照统一操作流程进行手术。

1.2 手术材料

脱细胞异体真皮（HADM，规格：5×6cm；批准文号：国械注准20153460864，京食药监械生产许20000060号）由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供。

1.3 手术方法

取仰卧位，采用阴茎根部阻滞麻醉，常规消毒铺巾。局麻生效后，沿冠状沟近端0.5 cm处作环形切口，如包皮过长，同期行袖套式包皮环切术，应注意保留适合补片植入的足够长度。切开皮肤、Dartos筋膜，于Buck's筋膜浅面分离腔隙，将阴茎海绵体脱套至根部（见图1）。切断浅悬韧带及部分深悬韧带，拉伸阴茎，2-0 尼龙编织线在阴茎根部附近2点和10点处分别与两侧阴茎白膜侧弯处缝合固定，防止阴茎回缩。距冠状沟1.5～2.0 cm处环形切开阴茎背侧Buck's筋膜，向远端分离1.0～1.5 cm，分离过程中对出现的阴茎背神经分支及阴茎背血管应予以保护。取HADM补片（5×6cm，带网孔）“C”状被覆于阴茎体海绵体（见图2），HADM远端用6-0可吸收缝线固定至Buck's筋膜前缘深面，用掀起的Buck's筋膜覆盖补片前部，补片后部则植于Dartos筋膜与Buck's筋膜间。6-0可吸收缝线将补片两侧及后缘与Buck's筋膜间断缝合固定。将根部脱套筋膜复位覆盖HADM，5-0可吸收线依次缝合筋膜与皮肤切口。然后使用自粘弹力绷带以适中的压力包裹阴茎，龟头暴露在外。术后平卧3～5d，砂袋压迫耻骨部，防止术区血肿形成。2个月内避免性生活。

图1 阴茎包皮脱套

图2 HADM 补片成形

1.4 观察指标

①手术时间：从局麻开始计时到手术切口缝合完成。②阴茎周径（粗度）：即阴茎体部周径，要求在阴茎处于疲软状态时阴茎中轴的 1/2 处用软尺测量；③阴茎长度：即耻骨阴茎皮肤交接处至尿道外口的距离，再加上耻骨前脂肪垫厚度，用直尺进行测量；④并发症：包括观察术后阴茎水肿、血肿、伤口感染、伤口愈合不良、皮肤坏死、移植物外露、增粗效果不明显、补片邮票样改变、勃起不适感等；⑤求美者手术满意度：术后3月，随访求美者对阴茎外形和性功能的满意度。

2 结果

2.1 手术时间及术前、术后指标变化

①本组50例HADM“隐痕”阴茎增粗延长术，平均手术时间为50min。②阴茎周径（粗度）变化：疲软状态测量术前平均为6.5cm，术后即刻平均为9.0m，平均周径增加2.5cm。③阴茎长度：疲软状态测量术前阴茎长度5.5 cm，术后即刻平均为8.5cm，平均长度增加3.0cm。④术后并发症：术后5例早期出现不同程度的包皮水肿，2个月内均自行缓解；未出现龟头麻木、皮肤坏死、补片外露及移植物排斥等严重并发症。⑤求美者手术满意度：术后3个月随访，求美者对阴茎增大效果很满意，性功能明显改善，排尿功能正常。

2.2 典型案例

求美者，男，27岁，以阴茎短小影响自信心6年余为主诉，经院外非手术治疗效果不明显，强烈要求手术治疗。查体疲软状态阴茎周径5.5cm，长5.0cm。诊断为小阴茎综合征。经沟通决定采用HADM“隐痕”阴茎增粗延长术。术后疲软状态阴茎周径8.0cm，长度8.0cm。术后3月随访对阴茎长度、粗度满意，性生活双方感受良好。

图3 小阴茎（术前）

图4 小阴茎（术后）

3 讨论

3.1 本术式临床适应症的选择

为了改善生殖器外观、满足生理需求及心理需要是男性寻求阴茎增粗、延长成形术的主要动机，对此类求美就医者需严格把握手术适应症。小阴茎是本术式的主要选择，是指阴茎形态正常，阴茎伸展长度低于相同性发育状态人群平均值2.5个标准差以上者。小阴茎可分类为原发性性腺功能障碍引起阴茎发育障碍引起的微小阴茎(Micro penis，MP)，肥胖人耻骨下脂肪肥厚引起的隐匿阴茎（Concealed penis，CP）以及阴茎长度和粗度接近正常水平，但是对阴茎长度不满意而担忧、焦虑而影响生活质量的阴茎短小综合征(Small penis syndrome，SPS)。一般青春期后内分泌治疗无效的小阴茎需要手术治疗。小阴茎整形延长阴茎长度和增大阴茎周径，从而改善阴茎外形和性生活质量，减轻心理压力。传统阴茎延长术包括利用阴茎根部耻骨前皮肤 V-W 成型术等，阴茎悬韧带松解术，会阴区脂肪切除术等[4-5]；阴茎增粗术包括自体脂肪、透明质酸或硅胶注射，皮下脂肪或皮瓣移植，自体静脉移植，可吸收性生物材料植入等[6-8]；但都存在临床效果有限，创伤大，恢复慢等不足。近年来，由于新型医用生物材料和组织工程技术的临床应用，HADM在阴茎增粗延长术显示出良好的应用前景，具有阴茎增大效果明显、创伤少、操作简便、效果确实、不良反应少等优点。本文报道的HADM“隐痕”阴茎增粗延长术，在达到阴茎增粗延长的同时，增加手术切口的隐蔽性，在达到整形和功能恢复或提高的前提下，收到更好的美容效果。由于本术式采取冠状沟包皮环状切口，这就要求求美者除满足手术适应症外，其阴茎包皮一定不能过短；而对于包皮过长者可同期行包皮环切术。

3.2 本术式的技术原理和操作要点

本文观察到HADM“隐痕”阴茎增粗延长在达到阴茎增粗和延长的基础上，实现了手术切口的“隐痕”，其原理和操作要点如下：

在阴茎增粗方面，我们采用HADM植入阴茎海绵体周围加粗阴茎，有临床资料证明，HADM 是阴茎体部增粗的理想材料[1-7]；由于补片自身的体积和容量，可起到阴茎增粗成形效果。在HADM 加大阴茎需注意：①HADM补片“C”形移植于阴茎体背侧，不可围绕一周，应放置平整，补片近端需固定于阴茎根部的Buck's筋膜浅面，远端固定于冠状沟处Buck's筋膜深面，并用掀起的远端Buck's筋膜覆盖固定。②在HADM植入远端时层次不可过浅，防止浅筋膜下血供不足导致局部出现皮肤坏死。③在HADM植入近端时层次不可过深，植入在阴茎背侧Dartos筋膜与Buck's筋膜之间，避免移植在Buck's筋膜深面，以免补片缝合在白膜上勃起后阴茎体变化率大于补片自身的变化率导致的牵扯不适感。④HADM大小选择要依据拉伸阴茎后从阴茎海绵体根部到冠状沟的长度，确保足够覆盖尿道外阴茎海绵体。⑤包被时补片不可过度拉紧，保持自然无张力包裹阴茎海绵体。如去除多余的包皮须与求美者沟通。⑥在补片选择方面，应首选网孔状补片，或将补片剪成多孔状，以防补片下积液感染及术后补片滑动。⑦应避免多层重叠组织补片，避免因材料过厚、局部张力过高引起补片自溶，甚至补片外露及阴茎皮肤缺血坏死等严重并发症。⑧需严密缝合筋膜层，包皮环状切口无张力缝合，避免包皮淋巴肿。⑨术后1周内服用止痛镇静剂及雌激素等药物，以减少阴茎勃起频率，防止因局部张力过高。⑩术后包扎时采用自粘弹力绷带，轻度压力包裹阴茎，暴露龟头，避免移植物移位、伤口血肿和阴茎水肿。但术后加压包扎不可过度，以免致皮肤缺血坏死。

在阴茎延长方面，主要原理是阴茎悬韧带的离断、松解及阴茎海绵体的释放和固定。①我们在临床实践中体会到，Dartos筋膜与Buck's筋膜间为疏松组织间隙，浅悬韧带前部与Dartos筋膜相延续，向近端做分离即可到达阴茎根部显露浅悬韧带，离断浅悬韧带，切断部分深悬韧带。②为了使阴茎延长后保持已延长的长度，需适当切断悬韧带及纤维索条，用 2-0尼龙编织线在阴茎根部附近 2点和10点处分别与两侧阴茎白膜侧弯处缝合固定；这样能有效防止阴茎回缩以达到阴茎长度有效延长，同时达到术后即刻改善阴茎外形和减轻小阴茎综合征带来的心理压力[8]。③在阴茎脱套剥离过程中避免损伤阴茎背深静脉，减少因静脉回流受阻而出现的术后包皮严重水肿。

本术式的“隐痕”效果，主要通过采取阴茎冠状沟切口入路及美容外科技术操作来实现。本组案例中，我们均采取阴茎冠状沟切口入路，手术过程中遵循了微创或无创的原则，尽可能减少血管和神经的创伤，完善彻底止血，确保补片的有效覆盖及适当张力，精细缝合，妥善包扎，从而提高术后的快速恢复，并使切缘隐藏于冠状沟。传统的包皮环切手术是在包皮内板处环形切除多余的包皮,而多数经过包皮环切术患者的切口瘢痕都不明显,符合整形外科切口隐蔽的原则。应用冠状沟切口入路,既解决了包皮过长的问题,又达到了阴茎增粗延长的效果,而且耻骨部不留瘢痕[11]，而实现了手术的“隐痕”效果。

3.3 HADM 用于阴茎增粗延长术的临床优势

和其他阴茎增粗术如自体脂肪、透明质酸或硅胶注射、皮下脂肪或皮瓣移植、自体静脉移植等术式相比，应用 HADM 植入加大阴茎具有以下临床优势:①手术操作HADM补片近端植入在Buck's筋膜浅面，补片远端植入在Buck's筋膜的深面，不会损伤白膜及海绵体结构，不存在海绵体纤维化及静脉漏的问题，不会损伤正常勃起功能，本组随访未见有勃起功能障碍。②HADM 已脱去具有抗原性的细胞成分和可溶性蛋白，保留了完整的外观形态和组织结构，具有一定的组织容量和体积，利于组织填充、支撑和覆盖[5,7]。③HADM 柔软易于塑形，术中可根据需要调整补片包被的大小、层数及厚度。④HADM组织结构稳定，不会被吸收，可成为宿主组织细胞生长的框架，最终成为宿主组织的一部分[5,7]。⑤和皮瓣或真皮脂肪瓣法相比，本术式手术更为简单快捷，继发性创伤少。⑥采用HADM阴茎增粗术，手术创伤小，植入材料来源丰富，便于与阴茎延长手术操作有机结合，可同时达到阴茎增粗和延长的效果。

有报道[11-14]显示HADM阴茎增粗延长术的可能并发症主要包括阴茎血肿、水肿、感染、愈合不良、皮肤坏死、移植物外露、补片邮票样改变、增粗效果不明显、勃起不适感等。本组采用HADM行阴茎增粗延长，除少数包皮水肿外，未出现其他严重并发症，显示出该术式的先进性和安全性。我们认为规范的手术方法（上述）、严谨的术后护理是预防术后并发症的关键。

总之，本项目组成功地实施了HADM“隐痕”阴茎增粗延长术。该术式在通过冠状沟切口植入HADM补片，在达到阴茎增粗效果的同时，结合了阴茎延长术，同时实现了阴茎的增粗和同期延长；并通过优化切口的选择和美容外科微创技术，实现了手术切口的“隐痕”；具有临床效果确切、并发症少、安全性高、植入材料易于获得和手术可操作性强等优势，值得临床推广应用。