卒中后抑郁中医临床研究进展

周帅　赵瑞瑞　薛明新

摘要：卒中后抑郁以情绪低落、郁郁寡欢和烦躁悲观等为主要临床表现，严重影响患者康复。本文从其病因病机、治疗方法总结近年来中医在该领域的研究进展，分析当前研究趋势，以期为临床提供一定的借鉴。

关键词：卒中后抑郁;中医;治疗方法;综述

中图分类号：R277.733.9;R2-05    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）03-0141-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201903368

Clinical Research Progress of TCM in Post-stroke Depression

ZHOU Shuai1， ZHAO Ruirui2， XUE Mingxin3

1. Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China; 2. Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210017， China; 3. First Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China

Abstract： The main clinical symptoms of post-stroke depression are bad mood， depression， restlessness and pessimism， which seriously affect the rehabilitation of stroke patients. This article intended to summarize the research progress of TCM in this field in recent years from its etiology， pathogenesis and treatment methods， and analyzed the current research trends of TCM， in order to provide some reference for clinical practice.

Keywords： post-stroke depression; TCM; treatment methods; review

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）属抑郁障碍的一种特殊类型，是脑卒中最常见、最严重的后遗症之一[1]。其临床主要表现为情绪低落、烦躁悲观、兴趣减退、全身疲倦等，对患者日常生活和预后产生重要影响[2-3]，增加致残率和病死率[4]。目前临床对PSD大多采用药物治疗，其中主要以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为主，这类药物对患者抑郁情绪有明显的改善作用，可加速PSD患者康复[5]，但其有不良反应偏重、疗效缓慢和痊愈率低等不足，且患者服药依从性差，影响整体治疗效果[6-7]。近年来，广大学者对PSD进行了大量研究，总结许多具有中医特色的治疗方法，临床效果显著，现综述如下。

1  病因病机

PSD可归属中医学“郁病”“中风”合病范畴，总属“因病而郁”。《杂病源流犀烛·诸郁源流》曰：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”脑卒中后患者因肢体、言语功能出现障碍，加之缺少对外交流和正常生活产生强烈的对比，心理产生巨大的落差，情绪波动较大[8]，易出现心情压抑、情绪低落、对生活丧失信心等不良情绪，日久气机逆乱，肝气郁结而发为本病。正如朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”刘斌[9]提出PSD以气郁、痰凝、血瘀为主要表现，病位主要在脑，涉及心、脾、肾，与之最为密切的脏器是肝。房国林等[10]认为，本病虚实夹杂或本虚标实，本虚即指肾精亏损、脏腑阴阳气血不足，标实则表现为气滞、血瘀、痰浊，本病病位在脑，与肝、肾、心、脾关系密切。林于雄等[11]通过回顾性分析120例脑卒中住院患者，发现PSD中医易患因素主要是气虚证、阴虚证和肝气郁结证等。宋炜熙等[12]通过研究处于脑卒中中经络急性期和恢复期阶段并发抑郁患者，对照组为脑卒中非抑郁患者，采用汉密顿抑郁量表（HAMD）、汉密顿焦虑量表（HAMA）和中医脏象情绪量表对各组患者进行情绪测量，结果显示PSD患者有明显的抑郁和焦虑情绪，在风痰火亢型、风痰瘀阻型、痰熱腑实型、阴虚风动型和气虚血瘀型证型之间，阴虚风动证、风痰火亢证的抑郁、焦虑的程度要高于其他证型。

临床上PSD发生多见于阴虚证和肝气郁结证患者，本病病位在脑，涉及多个脏器，与肝关系最为密切，本病总属虚实夹杂或本虚标实，本虚以肾精亏损、脏腑阴阳气血不足为主，标实以气郁、血瘀、痰浊为主要临床表现。

2  临床研究

2.1  中药内服

2.1.1  自拟方

王翌[13]临床发现，PSD患者服用盐酸氟西汀胶囊和自拟疏肝益肾通络方对比常规西药治疗，结果显示联合用药组患者在治疗后HAMD和日常生活能力（ADL）评定量表较常规西药组不良反应小，临床有效率高。韩利波等[14]将83例轻中度PSD患者随机分为治疗组（42例）和对照组（41例），对照组单纯给予盐酸帕罗西汀治疗，治疗组在对照组的基础上加用自拟中药处方，治疗8周后，评估治疗组患者抑郁症状改善疗效明显高于对照组，联合用药临床疗效高于单一西药治疗。齐霁[15]将86例PSD患者，随机分为观察组和对照组，观察组在西医对症治疗的基础上给予具有化痰通络、活血化瘀、开窍醒神功效中药口服治疗，对照组给予西医对症治疗，结果观察组总有效率为97.67%，对照组总有效率为76.74%（P<0.05），在西医对症治疗的基础上加用中药可显著提高临床疗效。

2.1.2  经方

黄太伟[16]认为，PSD发生多责之于痰火内扰或肝气郁结，将对照组设为常规西药治疗，观察组在常规治疗基础上加用柴胡加龙骨牡蛎汤，结果显示观察组临床有效率为95.83%，对照组为75.00%，观察组在HAMD和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价上亦优于对照组（P<0.05）。舒建中等[17]将94例缺血性PSD患者，按数字表法将所有病例随机分为观察组48例和对照组46例，对照组口服盐酸帕罗西汀片，观察组在对照组治疗基础上给予解郁安神颗粒，结果观察组临床总有效率为91.67%，对照组为71.74%（P<0.05）。

2.2  针刺疗法

2.2.1  腹针

张娥铿等[18]对56例PSD症患者应用腹针疗法治疗，结果显示，治疗后患者HAMD评分较治疗前明显下降。张力等[19]在抗抑郁药物治疗基础上加用针刺疗法，发现其可降低PSD患者抑郁程度，提高患者日常生活能力，并能进一步提高治疗效果，且安全性较好。毕学琦等[20]将PSD患者分为试验组和对照组，试验组采用盐酸氟西汀分散片进行口服治疗的基础上加用薄氏腹针进行治疗，对照组采用盐酸氟西汀分散片治疗，治疗结束后试验组较对照组HAMD、NHISS和Barthel评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2.2  体针

王娴等[21]对68例PSD患者运用通督治郁针法治疗，结果通督治郁针法可消除患者抑郁症状，减轻患者脑神经功能缺损，其机制可能与针刺对神经递质的调节作用有关。有学者使用庄氏调神针法治疗33例PSD患者，治疗组针刺取三阴交（双侧）、印堂、神门（双侧）、四神针、智三针，对照组予口服盐酸舍曲林片，治疗结束后，观察对比2组患者治疗前后HAMD、中医证候抑郁量表及ADL评分变化，差异有统计学意义（P<0.05）[22]。颜昌昌等[23]将100例脑PSD患者分为观察组和对照组，观察组在口服盐酸文拉法辛缓释片基础上加用针灸治疗，对照组口服盐酸文拉法辛缓释片，结果观察组总有效率高于对照组（P<0.05），治疗后HAMD、NIHSS评分低于对照组（P<0.05）。何丽娟[24]在2组常规服用氟哌噻吨美利曲辛片治疗的基础上，子午流注组采用子午流注取穴施以针刺治疗，对照组采用常规取穴，辨证配穴针刺治疗，治疗24周后采用HAMD和NIHSS评价，结果示子午流注组总有效率为96%，高于对照组的84%，且评分子午流注组亦优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），对改善抑郁状态方面有增效作用。陈爱文等[25]通过临床随机对照试验发现，早期对脑卒中患者进行针刺干预，起到调理气血和早期通络的作用，能有效改善患者神经功能缺损状况，提高临床治疗PSD的有效率。郭效德[26]临床研究发现，运动疗法加针刺治疗早期PSD患者，可促进患者神经功能恢复，改善日常生活能力。

2.3  推拿疗法

郭成莲等[27]临床上采用腹部推拿联合心理疏导治疗PSD并进行疗效观察，2组患者均按中西医常规治疗、心理疏导和健康宣教，观察组在此基础上联合腹部推拿，结果显示观察组可有效改善PSD患者症状，较对照组患者抑郁自评量表（SDS）和HAMD积分差异有统计学意义（P<0.05）。张晨等[28]使用艾灸联合穴位按摩治疗肝郁脾虚型PSD患者，对照组予口服黛力新治疗，结果显示，与对照组比较，HAMD评分差异有统计学意义（P<0.05），艾灸联合穴位按摩可降低抑郁程度，改善其心理状态。

2.4  其他疗法

张改梅[29]将110例PSD患者随机分为对照组和观察组，对照组行常规护理，观察组在此基础上强化心理护理干预。结果显示，2组SDS、焦虑自评量表（SAS）评分均有所改善，但观察组SDS、SAS评分均低于对照组（P<0.05），强化心理护理干预可提高患者治疗依从性。陈运峰等[30]将72例PSD患者分为对照组和观察组，对照组用八段锦治疗，观察组在八段锦治疗基础上结合五行音乐疗法，疗程结束后，观察组评分高于对照组（P<0.05）。五行音乐静以养神，八段锦动以养形，二者结合达到形神同治、动静结合、神旺形安的目的，可改善脑卒中后患者抑郁状态。

3  展望

PSD使患者失去对生活的兴趣，影响后续康复治疗，不利于患者早日回归社会，同时也加重家庭和社会的经济负担。因此在卒中后早期做到早识别、早治疗显得尤为重要，通过对该病病因病机的分析，如早期对患者四诊合参，辨别所属证型，如是阴虚证和肝气郁结证，则要尽早治疗，因这2种证型出现PSD的可能性較其余证型概率大，早期干预和治疗可延缓或避免抑郁进展，改善患者抑郁状态，促进患者康复。

中医治疗PSD方法很多，主要是中药和针灸治疗，其中中药大多是一些成方或根据患者现所处病情状态的自拟方，临床研究发现大多数中药治疗在减少不良反应和提高临床疗效上都优于西药治疗，但目前临床研究纳入的病例数较少，缺少循证医学大样本数据，临床中药使用更多依靠医生对该病的认识，未形成治疗PSD的基本方，同时中药自行煎煮较繁琐，也影响一部分患者坚持使用中药治疗。目前针灸治疗以腹针和体针为主，与常规西药治疗相比，在治疗抑郁方面取得较好的疗效，同时针灸也是《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中推荐治疗脑卒中后肢体偏瘫状态的治疗方法。因此，对于PSD患者，使用针灸既能改善患者抑郁情况，又能治疗患者肢体活动不利、语声不清、便秘等脑卒中后常见症状。治疗PSD文献中，近些年研究单纯头针针刺的文献明显减少，腹针治疗明显增加，这提示针灸对本病的治疗有了新的认识。腹部居人体之中，为上下联结的枢纽，其与五脏六腑关系密切，可解决多种病症，使用针灸刺激直接调理脾胃脏腑及其循行经脉，以达到治疗疾病目的。根据现代医学“脑-肠轴”理论，针灸刺激腹部，可调节肠道菌群，达到从肠治脑的效果。但临床部分患者畏惧针灸或患者神志不清不能配合而制约了针灸的进一步使用。推拿疗法是一种无创的治疗，被临床上大多数患者所接受，目前临床上使用推拿治疗PSD集中在腹部推拿和穴位按摩刺激，腹部推拿治疗可疏肝解郁、理气行滞、调理胃肠，促进胃肠蠕动，使腑通神明，有效改善PSD情绪，可恢复脑主神的功能，与针灸疗法中腹针治疗具有异曲同工之妙，穴位按摩是以刺激相关腧穴为主的疗法，但因推拿一般操作时间较长，限制了大规模开展。因此，目前该领域研究较少。无论中药还是针灸推拿都是从外给予的干预措施改善抑郁状态，缺少患者的主观能动性，而心理疏导和功法训练强调患者的主动参与，更能调动患者对生活的积极性。

中医学强调“未病先防，已病防变”，我们抓住卒中后患者发生抑郁的中医易感因素，做到“未病先防”，对已经出现抑郁症状的患者，可根据患者病情，选用中医治疗配合心理疏导及功法锻炼，减缓抑郁发展，做到“已病防變”。在今后中医药治疗PSD的研究中，应重视对该病进行明确的辨证分型，针对不同证型，发掘行之有效的经方或经典药对，推进中药制剂的制备，方便患者服药，明确有效的针法和穴位，形成相关指南，指导临床医师施针用药，提高临床疗效，减轻患者负担，加速患者早日回归正常的生活。

参考文献：

[1] LIU R， YUE Y， JIANG H， et al. A risk prediction model for poststroke depression in Chinese stroke survivors based on clinical and socio-psychological features[J]. Oncotarget，2017， 8（38）：62891-62899.

[2] 满晓静，颜晗，孙嘉利.卒中后抑郁的研究进展[J].实用医药杂志， 2018，35（10）：946-948.

[3] 曹孝荣，郭旭，楼亦文.首次卒中患者卒中后抑郁程度与临床预后关系的探究[J].浙江医学教育，2018，17（2）：54-56，62.

[4] 刘强，黎波，王秀娟.基于累积Meta分析的针灸治疗脑卒中后抑郁症疗效评价研究[J].辽宁中医杂志，2018，45（5）：897-899.

[5] 姚杰，刘晓林，桂中豪.脑卒中后抑郁的病因机制及相关治疗的研究进展[J].医学综述，2018，24（4）：728-731.

[6] 陈智康，袁松，李明芬，等.脑卒中后抑郁的康复治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2018，27（15）：1707-1710.

[7] 李丽君，胡卫疆，高雅坤，等.认知行为疗法联合抗抑郁药物治疗卒中后抑郁的系统评价[J].中国卒中杂志，2016，11（10）：857-862.

[8] 刘泽晶.脑卒中后抑郁发病病因分析及抗抑郁治疗[J].中国医学工程，2016，24（12）：116-117.

[9] 刘斌.卒中后抑郁的中医研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志， 2016，14（23）：2779-2782.

[10] 房国林，谢道俊.卒中后抑郁的中医药研究[J].中医药临床杂志， 2017，29（7）：972-976.

[11] 林于雄，吴松鹰，林菊珊.卒中后抑郁中医易患因素的Logistic多元回归分析[J].福建中医药，2017，48（6）：40-41.

[12] 宋炜熙，仲美琼，唐燕萍，等.脑卒中后抑郁不同中医证型情绪测量分析[J].中华中医药学刊，2016，34（10）：2435-2437.

[13] 王翌.中西医结合治疗中风后抑郁临床研究[J].中医学报，2017， 32（8）：1519-1522.

[14] 韩利波，弓学敏，王静，等.中西医结合治疗脑卒中后轻中度抑郁疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（19）：2310-2312.

[15] 齐霁.中西医结合治疗脑卒中后抑郁的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（24）：167.

[16] 黄太伟.中西医结合治疗脑卒中后抑郁临床观察[J].实用中医药杂志，2018，34（2）：248-249.

[17] 舒建中，唐军，李陈瑜，等.解郁安神颗粒合盐酸帕罗西汀片治疗缺血性脑中风后抑郁症的临床分析[J].中国实验方剂学杂志，2016，22（13）：177-181.

[18] 张娥铿，王婧，张瑾.腹针疗法治疗卒中后抑郁症临床研究[J].中医学报，2016，31（10）：1623-1625.

[19] 张力，武海燕，马麗，等.针刺联合草酸艾司西酞普兰片治疗脑卒中后抑郁43例临床研究[J].江苏中医药，2019，51（1）：60-62.

[20] 毕学琦，熊琴，魏敏，等.腹针疗法在卒中后抑郁治疗中的应用及效果分析[J].中国老年保健医学，2017，15（5）：41-42，44.

[21] 王娴，袁红丽，曾洁，等.通督治郁针法治疗脑卒中后抑郁对神经递质水平的影响[J].针灸临床杂志，2018，34（12）：17-20.

[22] 孙一涵，周建华，庄礼兴.庄氏调神针法治疗卒中后抑郁疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（3）：1-4.

[23] 颜昌昌，苏绍永，唐根卡，等.针灸治疗脑卒中后抑郁疗效研究[J].陕西中医，2018，39（1）：122-124.

[24] 何丽娟.子午流注法联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗脑卒中后抑郁的疗效观察[J].针灸临床杂志，2017，33（5）：36-38.

[25] 陈爱文，高垣，王观涛，等.早期针刺干预对卒中后抑郁的影响：随机对照研究[J].中国针灸，2018，38（11）：1141-1144.

[26] 郭效德.运动疗法加针刺早期干预对脑卒中后抑郁及日常生活能力的影响[C]//中国中医药研究促进会、山东针灸学会、中国中医药研究促进会针灸康复分会第二届学术年会暨山东针灸学会第九届学术年会论文集.济南，2017.

[27] 郭成莲，冯卫星，王豆.腹部推拿联合心理疏导治疗卒中后抑郁疗效观察[J].延安大学学报（医学科学版），2018，16（4）：88-91.

[28] 张晨，靳萍，姜尤.艾灸联合穴位按摩治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁临床疗效观察[J].按摩与康复医学，2018，9（17）：12-14.

[29] 张改梅.心理护理干预对脑卒中后抑郁患者抑郁症状的影响[J].内蒙古医学杂志，2017，49（11）：1390-1391.

[30] 陈运峰，李丽，王敏，等.五行音乐疗法结合八段锦治疗脑卒中后抑郁临床研究[J].山东中医杂志，2017，36（1）：23-25.

（收稿日期：2019-03-27）

（修回日期：2019-04-02;编辑：华强）