重组人血管内皮抑制素持续泵入对晚期非小细胞肺癌疗效及血管生成素-2 的影响

李业山，林玲，陆召辉，李世荣，袁义，杨刚

抗肿瘤血管生成治疗的理念和药物已用于晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的治疗。抗血管生成治疗作用于肿瘤微环境，可使现有肿瘤血管退化，同时抑制肿瘤新生血管生成，通过联合化疗或小分子靶向药物，从而发挥更好的抗肿瘤作用。依照Jain［1］的理论，在血管正常化时间窗内联合化疗，可能发挥抗血管生成疗法的最大作用。研究显示，重组人血管内皮抑制素联合非化疗同步组病人的疗效优于同步化疗组［2］，提示重组人血管内皮抑制素的临床应用可能存在“时间窗”的问题。因此明确血管正常化时间窗，可优化抗血管生成治疗联合其他抗肿瘤治疗方案提高肿瘤的疗效。用于检测肿瘤血管正常化的金标准是组织学染色，包括肿瘤灌注，微血管密度，血管形态和通透性。然而，这种检测方法在同一个体中几乎不可重复，故而不能动态监控时间窗的趋势。因此，找到一个相对简单的具体监测指标具有重要的临床意义。

在时间窗期间，有多种指标可反映血管结构和功能变化，可通过测定抗血管生成药物用药前后这些指标的变化，预测血管是否处于正常化状态。但至今没有统一观点。血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）有望成为血管正常化有用的生物标志物［3-5］。本研究从临床出发，通过检测重组人血管内皮抑制素联合化疗前后血Ang-2的变化来探讨重组人血管内皮抑制素在非小细胞肺癌治疗中的时间窗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2016年11月芜湖市第二人民医院收治的ⅢB～Ⅳ期NSCLC 病人61例，按照随机数字表法分为两组，对照组（单纯化疗组）32例，观察组（重组人血管内皮抑制素联合化疗组）29例。

入组标准：病理确诊为ⅢB～Ⅳ期的NSCLC，含无症状脑转移或者放疗后脑转移者；ECOG 评分0～1 分；预计生存期＞3 个月；无主要脏器功能障碍；血常规、肝肾功能及心脏功能无明显异常。病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。排除标准：具有出血倾向，血栓病史或服用抗凝药物；有症状的脑转移者；ECOG 评分＞2 分；预计生存期＜3 个月；主要脏器功能异常，无法耐受化疗。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

两组临床资料比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 化疗方案 对照组（常规化疗组）：鳞癌第1、8天给予吉西他滨1 000 mg/m2，联合第1 天给予顺铂75 mg/m2。腺癌第1 天给予培美曲塞0.5 g/m2，联合第1 天给予顺铂75 mg/m2。观察组（重组人血管内皮抑制素联合化疗组）：化疗方案同对照组，在化疗前给予重组人血管内皮抑制素（恩度，Endostar，先声麦得津生物制药有限公司，生产批号201501053）持续泵入。重组人血管内皮抑制素给药方案：在化疗开始前4 d，给予重组人血管内皮抑制素24 h持续泵入，共7 d，30 mg/d。采用便携式输液泵（南通爱普医疗器械有限公司，型号规格ZZB-300）。21 d为1周期，病人均接受2个周期以上治疗。

1.3 血清Ang-2 浓度检测 在重组人血管内皮抑制素给药的第0、2、4、6、8、10、14 天，分别采集病人血样，离心后分装于EP 管中，-80 ℃保存。按照人Ang-2 ELISA 检测试剂盒（R&D 公司）说明书进行操作。

表1 晚期非小细胞肺癌61例观察组与对照组临床资料比较/例

1.4 评价标准 每治疗2个周期后进行疗效评价。根据RECIST 1.1疗效评价标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）及疾病进展（PD）。CR（全部病灶消失，至少维持4周）、PR（目标病灶最大径总和缩小至少30%，至少维持4 周）、SD（介于PR和PD之间）、PD（目标病灶最大径总和增加超过20%，或出现新病灶）。比较两组的疾病控制率（DCR）（CR+PR+SD/CR+PR+SD+PD）。

1.5 统计学方法 使用SPSS 21.0进行研究资料分析。计数资料以例数描述，两组间比较为χ2检验（不满足χ2检验条件则采用Fisher确切概率法）。计量资料，均通过正态性检验，以描述。重复观测资料则行重复测量方差分析+两两组间比较为LSD-t检验+两两时间比较为配对t 检验。检验水准α＝0.05，配对t检验按Bonferroni法校正检验水准。

2 结果

2.1 化疗后的近期疗效评估 所有病例均完成至少2个周期治疗。结果显示两组DCR在第2、6周期差异无统计学意义（P＞0.05），两组DCR在第4周期差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 晚期非小细胞肺癌61例观察组与对照组不同时期疾病控制率比较/例（%）

2.2 典型病例 1 例肺鳞癌，采用重组人血管内皮抑制素联合GP 方案化疗，治疗前后的CT 影像见图1。

2.3 不良反应 观察重组人血管内皮抑制素静脉泵入联合化疗毒副反应情况中，未见致死性不良反应，常见不良反应仍为胃肠道反应与血液学毒性。重组人血管内皮抑制素相关的毒副反应最常见的窦性心动过速，未发现重组人血管内皮抑制素增加化疗的毒副反应。见表3。

表3 重组人血管内皮抑制素静脉泵入联合化疗毒副反应情况/例

2.4 重组人血管内皮抑制素治疗前后血清Ang-2浓度变化 整体比较（两因素重复测量方差分析）：各指标组间差异、时间差异及交互作用均差异有统计学意义（P＜0.05）。两两精细比较并结合主要数据分析：治疗和时间的交互作用对血清Ang-2 浓度有影响。两组的差异，从第2天开始就有显现，经比较均差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，重组人血管内皮抑制素联合化疗可使Ang-2水平在治疗早期即呈明显下降趋势，组内比较发现差异有统计学意义（P＜0.01）。与第0 天相比，从第4 天开始即差异有统计学意义。在第8～10天间达最低水平，并进入平台期，但随后有缓慢上升的趋势。见表4。

3 讨论

图1 1例肺鳞癌重组人血管内皮抑制素联合GP方案化疗前后CT影像：A为化疗前，B为联合化疗2周期后，C为人联合化疗4周期后

表4 晚期非小细胞肺癌61例观察组与对照组治疗前后Ang-2水平比较/（pg/mL，）

表4 晚期非小细胞肺癌61例观察组与对照组治疗前后Ang-2水平比较/（pg/mL，）

注：整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。时间精细比较为差值t检验，显著性标记a为和组内第1时间点比较P＜α′，α′为Bonferroni校正后的检验水准，实取0.01。组间精细比较为LSD-t检验，显著性标记b分别为两组同时点相比P＜0.05

组别对照组观察组整体分析组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数32 29第0天1 216.2±136.8 1 209.8±104.5第2天1 203.2±136.6 1 116.5±160.8b第4天1 201.0±139.3 832.7±95.2ab第6天1 156.4±159.1a 561.7±107.0ab第8天1 051.1±132.4a 407.6±91.1ab第10天1 009.8±151.0a 360.5±122.2ab第14天991.2±128.5a 379.4±101.8ab（HF系数：0.327 6）364.950，0.000 285.683，0.000 107.830，0.000

重组人血管内皮抑制素联合化疗比单用化疗药物有更好的临床受益率，而不良反应并未增加，已成为晚期NSCLC标准的一线联合用药方案之一。多个临床研究表明［6-8］，重组人血管内皮抑制素联合铂类可提高NSCLC 的近期疗效，但远期疗效不理想，具体原因不详。如何进一步提高重组人血管内皮抑制素在NSCLC中的疗效，值得进一步探索。

重组人血管内皮抑制素常用静滴14 d 方案给药。临床前期的研究显示持续给药疗效优于短程静脉给药［9］。也有临床研究显示泵入疗法临床获益率高于静滴疗法［10-12］。在本研究中，虽然没有进行两种给药方式疗效的直接比较，但临床获益率及不良反应与文献报道基本相似［13］，有可能7 d 持续泵入方案可以替代14 d 每日静滴方案。缩短疗程，更易于接受。但如何优化重组人血管内皮抑制素的给药方案，提高其远期疗效，有待进一步的研究。近年来，从抗血管生成治疗的“血管正常化时间窗”的角度来探索重组人血管内皮抑制素的给药方案来提高临床疗效是临床及基础努力的方向。一般认为高剂量浓度血管靶向药物主要以抑制血管生成作用为主，而低剂量浓度则使血管正常化的作用则更加明显［14-16］。这也可能是持续泵入方案更有效的可能机制之一。重组人血管内皮抑制素在肺癌中使血管正常化时间窗的临床研究中，有多项研究分别基于转移瘤模型、肿瘤组织灌注乏氧时间的改善以及组织中化疗药物浓度来推测正常化时间窗的大概时间在3～7 d 不等［17-18］。故周青等［13］根据时间窗的理论来调整重组人血管内皮抑制素给药方案，即重组人血管内皮抑制素泵入后第4 日加用化疗药物，提示有较好的临床有效率，但遗憾的是并未与同时给药方案进行同期疗效的比较。

在血管正常化时间窗期间内，有多种指标可反映血管结构和功能变化，从而确定血管正常化开如的时间和时间长度。例如，VEGF、MMP、CD31、HIF-1α以及循环内皮细胞等。总之，目前临床上缺乏有效的监测时间窗的分子标志物。在本研究中，重组人血管内皮抑制素治疗后血清Ang-2的浓度于治疗第4日后开始有明显下降，在8～10 d间达最低点，并维持在较低水的不平，这与Jiang等［17，19］的研究基本一致，说明重组人血管内皮抑制素治疗血管正常化血管窗在用药后4～7 d 左右，故临床上持续泵入重组人血管内皮抑制素一周给药方案是合理的。根据本研究的发现，能否在重组人血管内皮抑制素治疗后第4 日即给予化疗呢？到目前为止，重组人血管内皮抑制素与化疗药物最佳的给药时机没有确切的答案，也值得进一步探索。本研究只是初步地从Ang-2 浓度的变化来推测时间窗出现的时间，并没有从微血管的结构、功能上来证实Ang-2 与时间窗出现的相关性，这也是下一步值得开展的工作。