浅谈医保支付方式改革对医院财务管理的影响及对策

李勇跃

摘 要：本文在分析医保支付方式改革对医院财务管理产生的影响基础上，深入探讨了医院应对医保支付方式改革影响的财务管理对策措施，以期加强医院财务管理，促进医保支付方式改革的顺利推行。

关键词：医保支付;支付方式;财务管理;医院

一、 引言

为了提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理增长、增强医疗机构成本意识，确保医保基金基本平衡，国务院办公厅发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。至此，我国医保支付方式转变为以总额预付制为主的混合支付模式，这一支付模式对医院的财务收支产生了一定影响，同时也给医院财务管理工作提出了更高的要求，医院如何在提升医疗服务质量、保证医院可持续发展的同时配合医保部门履行总额控费，如何以更低的医疗成本提供更高的医疗价值，已经成为现阶段所有医疗机构迫切需要解决的问题。

二、当前医保支付方式改革对医院财务管理的影响

1.“总额控制”控制了医疗总费用增长

根据国务院办公厅指导意见的文件精神，青海省人民政府也出台了相应的实施方案，要求青海省各级医疗保险机构执行总额预付，采取“结余留用，超支不补”的办法。也就是医保部门按事先预算的总额平均每月支付相同的医保费用的同时预留10%的预留金，年终考核后，各医疗机构实际发生的医疗费用如果低于医保预算总额，结余部分由医疗机构留用，同样如果高于医保预算总额的，超出部分由医疗机构承担。紧密型医疗机构联合体内按照“结余留用、合理超支分担”的办法。那么问题来了，随着医院的发展，各级医院新的医疗项目的开展、先进设备的投入、科室三新技术的开展，特别是三级甲等医院对县级二级甲等医院的对口帮扶等等，都使医院的门诊人次、住院人次在不断增加，医疗总费用自然而然也会随之增长，“总额控制”的“结余留用，超支不补”制约了医疗总费用的增长，从而对医院财务管理就提出了更高的要求。

2.“总额预付”给医院的资金周转带来了一定的压力

在医保支付方式和医疗改革要求“总额预付”、“一站式结算”、“先住院后结算”的大背景下，医保垫付、民政垫付，所有重任落在了医院的头上，医院在为医保垫付的情况下，患者欠费、逃费的情况屡有发生，并且屡禁不止，对医院的收入造成很大影响，医院垫付资金，医保总额预付的同时预留10%不予支付，等年度考核结束后再予以支付，并且在医院预付总额内按月平均支付，仅预留10%和年终考核后支付两项，就对医院资金回笼造成了很大的压力，医院在支付药品款材料款的同时还要为医保垫付，故此，医院在此环境下，财务管理就显得尤为重要。

3.医保拒付给医院带来相应的坏账

医保部门对医院医疗行为的审核和违规拒付，给医院带来了不少损失，就尖扎县人民医院这样一个二甲医院而言，2018年医保部门审核出的违规检查、不合理用药等等，拒付金额就達2.6万元，这一部分拒付款项对医院来说是已经付出相应成本的，在这种情况下，只有加强财务管理，节约成本、提高医疗服务人员素质，减少违规操作才能减少医院的损失。

三、医院应对医保支付方式改革的财务管理对策措施

1.加强成本管理，控制医疗总费用增长

2017年青海省按病种付费模式在各个医院施行，医保部门制定出每一种疾病的定额支付标准，然后按照该标准与该病种的住院人次向医疗机构支付相应的住院费用，医院按标准收费，医保和患者按规定比例付费。在这种支付方式下，医保按标准付费，问题的关键就是不管医院成本多少，医保部门只是按病种标准付费。故此，加强成本管理的重要性就显得尤为重要。

比如以青海省的A县医院为例，A医院是一个二级甲等医院，在执行按病种付费之前，仅一例单胎顺产收费就达4000多元，自从执行了单病种以来，按照医保政策，单胎顺产医保支付为3200元，A医院结合绩效管理信息系统，对执行单病种的医生，医院按照医保支付的金额和A医院实际成本的差额给予医生一定的绩效奖励，这样一来，医疗服务人员为了得到更高的绩效奖励，就尽可能地执行单病种降低医疗总费用，A医院单胎顺产这一病种的收费金额就控制在了2300元以内，对于医院来说这是双赢的。一方面，提高了医生的积极性，另一方面，又为医院节约了成本，增加了收入;对于医保部门来说即保证了医疗服务质量，同时又有效地控制了医疗费用不合理增长;对于病人来说用最少的钱治好了自己的病，体现了国家医改政策中解决老百姓“看病难，看病贵的问题”，这样按病种付费的优势就体现出来了。

2.调整收入结构，增加纯收入，减缓资金压力

（1）调减无利润项目。降低药占比、耗材占比以及百元医疗收入所消耗的卫生材料占比等各项指标，给医疗服务收入、治疗收入等项目预留空间。自从国家医改政策要求取消药品加成以来，以药养医情况得到改善，药品耗材零利润，在降低药占比、耗材占比、百元医疗收入所消耗的卫生材料各项指标的同时，从另一个角度来说是降低了医院成本，扩大了医院的利润空间。

（2）调增高利润项目。增加医疗服务收入占比、在医保政策内增加检查检验占比，因为这些收入是真正为医院谋利益的项目，也是医保政策和医疗改革政策支持的项目，当然增加检查检验占比的前提一定需要符合医疗改革政策和医保政策。

3.加强信息化建设，综合控费，减缓资金压力

加强信息化建设，用最现代化的信息技术管理医院，开发绩效管理信息系统，将医院成本费用控制指标、医疗质量控制指标、患者满意度调查等纳入绩效考核信息系统中，实行精细化管理。通过有力的奖惩措施，促使全院职工自觉参与到财务管理和医保控费管理中，提高医保控费的积极性，降低医保总费用中的耗材占比和药占比指标，在控制医疗总费用不合理增长的同时，提高医保资金的使用效率，争取医院利润最大化。以工作量大小、医疗质量指标、医疗费用指标为主，岗位绩效、管理绩效、工作人员出勤情况、工龄情况等为辅的方式进行薪酬发放，真正实现多劳多得的同时，控制医疗费用，争取医院利润最大化，减少医院资金压力。绩效管理信息系统的开发提高了医生的积极性，也为医院发展奠定了基础。

以笔者所在的医院为例，尖扎县人民医院自从2013年运行绩效管理系统以来，该院年收入就从2012年的1392.66万元，上升到2018年的2144.33万元，增幅高达53.97%，药占比由2012年的56.15%降低到2018年的28.75%，平均住院日从2012年的9.8天减少到2018年的6.32天，由此可见，加强信息化建设是医院加强财务管理的重要举措，也是医院现代化管理非常重要的组成部分。

4.加强医院财务风险管控，减少坏账的形成

（1）完善制度，加强监督，降低财务风险。建立并完善医院医保制度，加强医院医保行为的监督检查力度，提高医务人员素质，减少拒付风险，要求医保科、财务科、药剂科协调合作，实现对医保基金运行、医疗服务行为、违规违纪行为等的事前预防、事中监督、事后控制。临床科室还应加强合理治疗、合理用药等的培训力度。针对过度医疗、重复收费等违规行为，查明原因，采取相应的处罚措施，彻底去除过度医疗、不合理用药、不合理诊疗、分解住院、挂床住院等违规治疗项目，减少医保资金的压力。另外，财务部门还必须及时对各类财务指标进行分析，做到及时发现问题，及时解决问题，防范财务风险。在给医院减少损失的同时创建一个良好的就医环境。

（2）建立追费程序，减少坏账损失。建立并完善对欠费和逃费患者的追费程序，制定医院收费部门患者结账时间控制标准，例如，患者在办理出院手续一周内还未结账，立即启动追费程序，由医院医保科和收费室协同医保部门前往患者所在单位或所在村委会、居委会在他们的帮助下进行结算，在最大限度内减少医院的损失。

（3）加强协作沟通，控制财务风险。加强和医保部门的协作沟通，与医保部门建立紧密的合作关系，加强交流，针对不能及时回款的项目及时了解，采取有效措施催收，使资金回笼得到有效促进，进一步使医院财务风险得到有效控制，从而促进医院管理高效发展。提高医院资金回笼速度，减少医院流动资金压力。

四、结语

为了提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，增强医疗机构成本意识，确保医保基金基本平衡，我国医保支付方式转变为以总额预付制为主的混合支付模式。当前，“总额预付”“按病种付费”已在全国大部分省份施行，这种支付方式对医院的财务管理提出了更高的要求。随着医保支付方式改革的不断发展和完善，有效的控制参保人员的住院总费用，减少患者负担，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，并且为医院节约成本，减少损失，规避风险，就必须响应国家政策，强化医保对医疗行为的监管，采取各种措施加强医院财务管理，才能控制医疗基金的快速增長，确保医保基金基本平衡的同时，保证医院的可持续发展。

参考文献

1.唐玲.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究.时代金融，2018（04）.

2.王锋.医保支付方式改革对医院财务管理的影响与措施分析.时代金融，2018（02）.

3.梁映.医保支付方式改革下医院财务管理存在的问题及对策研究.财会研究，2019（12）.

（责任编辑：刘海琳）