《伤寒论》温阳法中“角药”配伍特点

李小会　屈云　屈杰　陈丽名

摘要：扶阳气是《伤寒论》重要学术思想之一，《伤寒论》还建立了角药的雏形。本文通过分析《伤寒论》温阳法中角药配伍特点，发现《伤寒论》蕴含着丰富的温阳法角药配伍应用规律，其中独立成方角药有4组，作为方剂核心配伍者有5组，其配伍精妙，用药灵活，对启迪后学及提高临床疗效具有重要指导意义。

关键词：伤寒论;角药;温阳法

中图分类号：R249.7    文獻标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0120-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810091

Compatibility Characteristics of Triple-medicinal Combinations in Tonifying Yang Treatment in Shang Han Lun

LI Xiaohui¹， QU Yun²， QU Jie¹， CHEN Liming¹

1. Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712046， China;2. Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712000， China

Abstract： Tonifying yang is one of the most important academic ideas of Shang Han Lun. The pattern of  triple-medicinal combinations was established in this book. In this article， it was found that this book contains rich compatibility rules in using triple-medicinal combinations by analyzing the compatibility characteristics of triple-medicinal combinations in tonifying yang treatment， among which 4 groups of independent triple-medicinal combinations were obtained and 5 groups of core compatibility were acquired. All compatibility was exquisite and medication was flexible， which had important guiding significance for enlightenment and improving clinical efficacy.

Keywords： Shang Han Lun; triple-medicinal combinations; tonifying yang treatment

扶阳气、存阴津、护胃气是《伤寒论》重要学术思想，其诸多条文及方剂诠释了扶阳气的治则治法及处方用药。角药是临床组方配伍用药的特殊形式，是

以中医基本理论为指导，以辨证论治为前提，根据中药性味归经、升降浮沉、七情和合等原则，将3味中药进行有机配伍，针对一定的病因、病机，达到提高临床疗效的目的^[1]。角药具有“三足鼎立”特点，通过3味药的相互促进或相反相成，达到协同增效、减毒增效之功，并扩大药物治疗范围^[2]。《伤寒论》建立

了角药的雏形^[3]。温阳法是运用温热药治疗阳虚里寒证之法，具有温补阳气、祛除寒邪、温经通络等作用。《伤寒论》将角药灵活配伍用于温阳法中，或独立成方，或作为方剂的重要组成部分，以达到温肾阳、暖脾阳、温振心阳、温肺散寒化饮等作用。现将《伤寒论》温阳法中角药的配伍运用特点进行分析总结，为临床提供思路与方法。

1  独立成方之角药

四逆汤类方主要功效为温阳散寒、回阳救逆，其配伍特点及组成形式与角药一致。

1.1  温肾回阳——附子、干姜、甘草

四逆汤、通脉四逆汤均由附子、干姜、甘草3味药组成，具有回阳救逆之功，用治少阴阳气衰微、阴寒内盛证。四逆汤中附子大辛大热，通达十二经，生用尤能破阴逐寒、回阳救逆;干姜辛热，助附子回阳通脉，并善温中散寒;炙甘草甘温补中。诸药相须为用，功善温阳散寒、回阳救逆。

通脉四逆汤与四逆汤药味相同，是由四逆汤重用附子，倍用干姜而成。方中重用大辛大热之附子、干姜，则破阴散寒、回阳救逆、通阳复脉之力更峻，还能破除阴阳格拒之势，使元阳潜藏。用于治疗少阴阳衰，阴寒内盛，虚阳浮越的阴盛格阳证，较四逆汤病证危重。该角药亦是茯苓四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤的核心配伍。

1.2  破阴回阳、宣通上下——附子、干姜、葱白

此角药代表方白通汤，见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，用于治疗少阴阳衰阴盛、格阳于上之戴阳证，具有破阴回阳、通达上下之功。白通汤即四逆汤去甘缓之甘草、减少干姜用量，加葱白而成。方中附子辛热，峻补下焦之阳以治本，干姜温中阳以通上下，二者相合，破阴散寒、回阳救逆;葱白辛温走窜，通上焦之阳，下达于肾，使被格拒上浮之虚阳得以下潜，则戴阳证自除。该角药亦是白通加猪胆汁汤的核心组方。

1.3  温经助阳、发汗解表——麻黄、细辛、附子

由麻黄、细辛、附子组成的麻黄细辛附子汤见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》。少阴心肾阳虚，复感风寒，表里同病，而见头痛、身疼、无汗等太阳表实证，又有精神萎靡不振、畏寒怯冷等里虚寒证，属太阳少阴两感证，表里皆寒，治以表里双解，温经助阳、发汗解表。麻黄细辛附子汤中麻黄辛温宣发太阳阳气，发汗解表;炮附子辛热助阳，温少阴经散里寒;细辛辛温香窜，透彻表里，既助麻黄解表散邪，又助附子温阳，散少阴寒邪。三药相须为用，温经助阳、发汗解表，乃温阳解表剂之祖方，临床用于少阴阳虚初感风寒表实证，表证较重、里虚不甚者。

若同属太少两感，但表证病程稍久，较为轻缓，同时里阳虚不甚者，可予麻黄附子甘草汤以温经助阳，微汗解表。该方见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，系由麻黄细辛附子汤去辛窜发表之细辛，加甘缓之炙甘草而成。炙甘草甘缓，既助附子辛甘温阳，又缓和麻黄发散之性。三药相伍而为温经扶阳、微汗解表剂。

1.4  温阳涩肠、固脱止利——干姜、赤石脂、粳米

由该角药组成的桃花汤见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》。少阴肾阳亏虚，火不暖土，寒湿下泄，则大便稀溏泻利;脾肾阳虚，气不摄血，肠络不固，则下利不止、滑脱不禁、或大便脓血;脾肾阳虚失于温煦，腹失温养则腹痛。病机总属少阴阳虚失于温摄，肠滑不固，故治以桃花汤温阳涩肠、固脱止利。方中赤石脂酸涩性温，涩大肠、固脱止利、止血;干姜辛热温中，暖脾散寒;粳米补脾土、顾胃气。三药配伍，使少阴阳复，肾脾阳气健旺，气血得摄，则肠道得以固脱，下利便脓血可止。临床适用于脾肾阳虚，温摄失司所致久泻、久痢、吐血、便血、脱肛、带下等。

2  作为方剂核心配伍之角药

角药除可独立成方外，亦可作为方剂之核心配伍，在方剂中发挥重要作用，其功效与方剂的整体功效相同，若去掉该角药，则方剂的整体作用将不完整甚或丧失。

2.1  温肺散寒化饮——干姜、细辛、五味子

此3味药组成的角药是小青龙汤核心配伍。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》小青龙汤证是指“伤寒表不解，心下有水气”的外寒里饮证。由于外寒引动内饮，壅塞于肺，肺失宣降，则咳嗽咳痰喘息，证属表里同病，故用小青龙汤解表散寒、温肺化饮。方中干姜、细辛辛温发散，祛风散寒、温肺化饮;五味子温酸，敛肺止咳，防诸药辛散太过而耗伤肺气。三药合用，散敛并举，复肺气之宣降。该角药在真武汤加减法中也用于治疗寒饮犯肺咳嗽，“若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两”。此角药也是苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤等方剂中的核心配伍，用于治疗寒饮伏肺、肺失清肃之痰饮咳症。

2.2  温肝暖胃、散寒降逆——吴茱萸、人参、生姜

该角药是吴茱萸汤的核心组成。吴茱萸汤在《伤寒论》中共出现3次：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，乃阳明胃中虚寒，浊阴上逆所致;“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，系胃虚中寒，升降逆乱所致;“干呕，吐涎沫，头痛者”，乃厥阴肝寒犯胃，胃气上逆所致。三条原文虽散见于阳明病、少阴病、厥阴病，临床表现也不尽相同，但其病位以阳明胃和厥阴肝为主，且胃寒气逆是其共同病机，故皆用吴茱萸汤暖肝温胃、散寒降逆止呕，属异病同治。方中吴茱萸辛苦而温，入厥阴肝和阳明胃经，善温胃暖肝、散寒降逆止呕;生姜辛温，散寒止呕，增强吴茱萸温胃止呕之力;人参甘温，补中益气。三药合用，温胃散寒、降逆止呕。本方除用于治疗肝胃虚寒所致之干呕、呕吐外，还用于胃虚寒盛之烦躁证和厥阴肝寒犯胃之巅顶痛。

2.3  养血散寒、温经通脉——桂枝、细辛、当归

桂枝、细辛、当归组成的角药是当归四逆汤核心组成。见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。患者经常四肢末梢欠温，甚则手足青紫、麻木疼痛，遇寒加剧，脉沉细欲绝，乃厥阴肝血不足、血虚寒凝经脉所致，以当归四逆汤养血散寒、温经通脉。方中当归味辛、甘、苦，性温，养血和血，善温养厥阴肝血并活血止痛;桂枝辛甘温，温经通脉、通阳行痹;细辛辛温，直入三阴，温经散寒止痛。三药合用，温经散寒、养血通脉。

该角药也是当归四逆加吴茱萸生姜汤的核心组方。若血虚寒凝经脉，且“内有久寒”，即肝脾阳虚、阴寒久伏之沉寒痼冷，则在当归四逆汤基础上，加吴茱萸、生姜，以经脏两温，暖肝温胃，增强温脏散寒之功。

2.4  温阳利水、散寒除湿止痛——附子、白术、茯苓

该角药是真武汤、附子汤的核心配伍。真武汤是温阳利水基础方。肾阳衰微，阳虚寒盛，水气不化是其主要病机。水饮泛溢周身，故见水肿;阳虚寒凝，水湿浸渍，脾运失职，则腹中疼痛、大便稀溏泻利;水饮凌心犯肺，可见心下悸、头眩、身瞤动等症。诸症皆因少阴阳衰，主水失职，寒水内停外泛而起，故仲景以“此为有水气”概括之，用真武汤温阳利水治疗。

附子汤证见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，症见背恶寒，手足寒，身体痛，骨节痛，其痛以冷痛沉重、遇寒加剧为特征，脉沉。证属少阴阳虚，寒湿内盛，凝滞筋脉骨节，痹阻气血。治当温阳散寒、除湿止痛，针药并用，外用灸法，内服附子汤。方中重用辛热之炮附子补命门之火，暖脾土，使水有所主，并散寒除湿止痛;配茯苓、白术健脾利水渗湿，使水有所制，增强附子除湿之功。三味配伍，先后天并补，以达温阳利水、散寒除湿止痛之效。

2.5  温阳健脾，化饮利水——茯苓、桂枝、白术

此角药是茯苓桂枝白术甘草汤的核心组成。太阳病误治，损伤脾阳，温煦运化失司，饮停中焦，浊阴上逆，见“心下逆满，气上冲胸”，可伴有心悸气短、咳嗽咯痰、小便不利、肢体水肿等症。治以茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾、化饮利水。方中重用甘淡之茯苓健脾养心、淡渗利水;桂枝辛温，温经通阳、平冲降逆;白术补气健脾、燥湿利水。三药相合，温阳健脾、化饮利水、平冲降逆。该角药可用于脾阳虚水饮内停所致之水肿、眩晕、心悸、咳喘、泄泻、带下等。

此外，《伤寒论》尚有寒热并用时角药的应用。如治疗寒热错杂痞的半夏泻心汤中，干姜、半夏、黄芩组成的角药;和解少阳、温化水饮的柴胡桂枝干姜汤中，柴胡、黄芩、干姜组成的角药;再如泄热消痞、扶阳固表的附子泻心汤中，附子、黄芩、黄连组成的角药等，都体现了仲景对角药的独到配伍和灵活应用。经方的魅力，角药之功不可抹杀。因此，总结《伤寒论》角药的配伍特色对提高遣方用药的精准度和临床疗效具有重要意义。

参考文献：

[1] 魏文浩.姜良铎教授论角药的理论基础及配伍特点[J].环球中医药， 2009，2（2）：137-138.

[2] 楊聪聪，司国民.浅析“角药”理论及其现代临床应用[J].中医药导报，2017，23（7）：13-15.

[3] 杨发贵.“角药”启微[J].河南中医，1999，19（2）：55.

（收稿日期：2018-10-10）

（修回日期：2019-09-01;编辑：梅智胜）

基金项目：第四批全国优秀中医临床人才研修项目（2017年）;陕西中医药大学创新团队项目（2019-QN04）